Marcador tumoral 19.9

Introducción

El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por neoplasia en los países desarrollados. El pronóstico es malo, con una supervivencia a los 5 años que no alcanza el 15%, lo que se atribuye al hecho de que no se detecta tempranamente y a la imposibilidad de curar a pacientes con enfermedad extendida.

La clasificación tumor, nódulo, metástasis (TNM) es la principal guía en cuanto al pronóstico en el cáncer pulmonar no microcítico1. Muchos factores biológicos adicionales pueden influir en el pronóstico, y entre ellos destacan los marcadores tumorales circulantes en sangre. Así, numerosos estudios señalan al antígeno carcinoembrionario (CEA) como de especial relevancia en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes2.

El CEA fue uno de los primeros marcadores evaluados en el carcinoma pulmonar3. Aunque aparece elevado en sangre de sujetos con adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, también se encuentran valores elevados en sangre en el 40-80% de los pacientes con cáncer de pulmón, y este antígeno muestra mayor sensibilidad en los adenocarcinomas y estadios avanzados de la enfermedad. De hecho, las concentraciones sanguíneas de CEA se han correlacionado con la extensión y/o progresión de la enfermedad primaria4.

La determinación de marcadores tumorales en suero se ha aplicado al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de los pacientes con neoplasia pulmonar. Aunque se ha prestado atención a la posibilidad de un diagnóstico temprano, la mayor utilidad actual radica en la valoración de la eficacia terapéutica y como indicador de recurrencia o progresión de enfermedad5.

Como sabemos, los pacientes con derrame pleural neoplásico presentan valores detectables de marcadores tumorales en líquido pleural, y entre ellos destaca el CEA6. Sin embargo, nunca se ha descrito en la bibliografía médica la detección de CEA en lavados pleurales de pacientes con carcinoma pulmonar sin derrame pleural concomitante. Por ello, el objetivo del presente trabajo es demostrar la posibilidad de aislar este marcador tumoral en lavado pleurales, con el fin de establecer su posible significado como valor pronóstico independiente.

Pacientes y métodos

Características de los pacientes

Desde enero de 2000 hasta enero de 2004 se incluyó a un total de 164 pacientes con carcinoma pulmonar potencialmente resecables para la realización de un estudio prospectivo. A todos ellos se les realizaron historia clínica, examen físico, analítica completa (incluido CEA preoperatorio), estudios de imagen (radiografía torácica y tomografía computarizada toracoabdominal) y broncoscopia.

Los criterios de inclusión fueron: a) presencia de un tumor pulmonar primario; b) realizar una toracotomía con intención curativa oncológica; c) determinación sérica del CEA la misma mañana de la cirugía; d) proceder a lavados de la cavidad torácica tras finalizar la apertura de toracotomía; e) pacientes sin insuficiencia renal; f) ausencia de citologías positivas para malignidad en los lavados pleurales practicados, y g) determinación del CEA en los lavados de la cavidad torácica.

Los criterios de exclusión fueron: a) presencia de derrame pleural en las técnicas de imagen y constatación al practicar la apertura de la cavidad torácica, y b) existencia de líquido sanguinolento tras llevar a cabo el lavado pleural.

Se formaron 2 grupos de pacientes, definidos como sigue: grupo de estudio, compuesto por pacientes con neoplasia pulmonar que cumplían los criterios especificados (n = 164), y grupo control, formado por pacientes toracotomizados por enfermedades no neoplásicas a los cuales se practicarían lavados pleurales de la cavidad torácica (n = 30).

Se realizó un seguimiento de los pacientes, tras cerrar la inclusión de sujetos el 31 de enero de 2004, para conocer el estado en que se hallaban a los 3 meses del cierre (30 de abril de 2004) por llamada telefónica y/o revisión de la historia clínica.

Técnica del lavado pleural

A todos los pacientes se les realizaron lavados de la cavidad pleural tras la apertura de ésta en el acto quirúrgico. La técnica de lavado consistió en introducir 200 ml de suero fisiológico estéril (solución isotónica de cloruro sódico al 0,9%, Braun-Dexon®) en la cavidad y recuperar 30 ml con una jeringa urológica al cabo de 2-3 min. La muestra se repartió en tubos de ensayo y se remitió al Servicio de Anatomía Patológica y Laboratorio de nuestro hospital para la determinación de citología y el CEA.

Análisis estadístico

Dada la distribución no paramétrica de las variables cuantitativas, para su descripción se han utilizado la mediana y percentiles 25 y 75. Para la comparación entre grupos se aplicó el test de la U de Mann-Whitney.

A fin de realizar la estimación del punto de corte en los valores del CEA en lavado pleural para utilizarlo como marcador pronóstico se construyó una curva de eficacia diagnóstica.

Para la estimación de la función de supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier y para la comparación de las funciones entre grupos se aplicó el test de rangos logarítmicos.

El nivel de significación estadística establecido en los contrastes de hipótesis fue de p < 0,05.

Resultados

En todos los pacientes incluidos en el estudio, el aspecto macroscópico del líquido obtenido tras el lavado pleural fue claro, sin que se evidenciara contaminación macroscópica por sangre.

En la tabla I se describen las variables de los sujetos del estudio. En 28 pacientes se administró tratamiento neoadyuvante con quimioterapia, y en 3 con radioterapia.

El CEA (mediana) sanguíneo en el grupo de estudio fue de 2,90 ng/ml y en el lavado pleural de 0,40 ng/ml, cifras superiores a las correspondientes del grupo control (0,85 y 0,20 ng/ml, respectivamente). Se estableció como punto de corte el valor de 0,30 ng/ml, según muestra la curva de eficacia diagnóstica (fig. 1), con una sensibilidad del 68,4% y una especificidad del 35,7% (tabla II). Se realizó la curva de supervivencia (fig. 2) del grupo de estudio en función de dicho punto de corte y se observó que mostraba significación estadística (p = 0,044).

Fig. 1. Curva de eficacia diagnóstica para la elección del punto de corte del antígeno carcinoembrionario en el lavado pleural del grupo de estudio.

Fig. 2. Curva de supervivencia según el valor del antígeno carcinoembrionario en el lavado pleural (< o ≥ 0,30 ng/ml) (p = 0,044). Estimación de la supervivencia según el método de Kaplan-Meier. Comparación de funciones entre grupos con el test de rangos logarítmicos.

El análisis estadístico univariante no mostró significación (tabla III) entre el valor del CEA en el lavado pleural y la afectación de pleura visceral, el estadio tumoral ­estadios iniciales (I y II) o avanzados (III y IV)­, la afectación ganglionar mediastínica (se agrupó la afectación en N0-N1 o N2), el tipo histológico o el tamaño tumoral (se establecieron 2 grupos: mayor o menor de 5 cm).

Discusión

En la bibliografía se han identificado más de 150 factores pronósticos asociados al carcinoma pulmonar e integrados en las características del tumor, del paciente o las medidas terapéuticas aplicadas7. La determinación de marcadores tumorales en suero se ha aplicado al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes con neoplasia pulmonar. Además, como sabemos, los pacientes con derrame pleural neoplásico presentan valores detectables de marcadores tumorales en el líquido pleural.

Los marcadores tumorales pueden definirse como sustancias o cambios celulares relacionados con el proceso de transformación neoplásica8. Sería deseable llegar a emplear toda esta información de carácter biológico como complemento de la capacidad pronóstica que proporciona el sistema anatómico de estadios TNM9. De la misma manera, pueden detectarse células malignas en los líquidos pleurales, con una rentabilidad que alcanza el 60%10. Otras publicaciones dan un paso más y estudian el valor de la citología hallada en lavados pleurales de pacientes sin derrame pleural asociado11,12. Sin embargo, no hay estudios que refieran la detección y el valor de marcadores tumorales hallados en lavados pleurales, objetivo del presente trabajo.

El CEA representa un grupo heterogéneo de proteínas que circulan en una concentración alta en la sangre de pacientes con ciertos tumores malignos, especialmente los de estirpe epitelial. Aunque con una sensibilidad y especificidad bajas para el diagnóstico de las neoplasias pulmonares, valores elevados de este marcador en el momento de diagnosticar la enfermedad se asocian a un peor pronóstico13, incluso tras la resección oncológica presuntamente curativa. Dicha conclusión también se extiende a la medición del marcador en el líquido pleural, donde el CEA alcanza una sensibilidad del 49% y una especificidad del 98%14. Además, se ha demostrado que los pacientes con derrame pleural maligno presentan valores de CEA en el líquido pleural superiores a los de pacientes con otros exudados pleurales15.

En el presente estudio hemos determinado el CEA en lavados pleurales. También hemos analizado su valor como marcador en lavados pleurales de pacientes con carcinoma pulmonar, en quienes hemos hallado cifras superiores a las encontradas en el grupo control.

Evitamos la contaminación sanguínea de la cavidad torácica tras la apertura de la toracotomía desechando aquellos líquidos sanguinolentos. Además, al cuantificar el CEA sanguíneo preoperatorio (día de la cirugía) y obtener valores distintos que en los lavados reforzamos el hecho de que no había contaminación sanguínea de la muestra pleural.

Uno de los criterios de inclusión de los pacientes fue la presencia de una citología negativa tras los lavados pleurales de la cavidad. Decidimos incorporar tal criterio con la intención de evitar factores de controversia añadidos al homogeneizar al máximo el grupo de estudio.

Tras analizar los resultados del CEA en los lavados pleurales establecimos un punto de corte en 0,30 ng/ml (fig. 1). Al comparar las gráficas de supervivencia (fig. 2) entre los 2 grupos incluidos en el estudio (CEA en lavado pleural ≥ 0,30 ng/ml o < 0,30 ng/ml), los resultados mostraron significación estadística.

Al cierre del estudio 126 pacientes estaban vivos y 38 habían fallecido por causas relacionadas con la neoplasia pulmonar. En el grupo de fallecidos, la mediana de CEA en el lavado pleural fue de 0,916 ng/ml, frente al valor de 0,556 ng/ml encontrado en los pacientes vivos.

Pensamos que el CEA obtenido en los lavados pleurales de los pacientes con carcinoma pulmonar es un dato objetivo más a añadir a los ya existentes y, por lo tanto, de utilidad para establecer un pronóstico más ajustado de la enfermedad neoplásica.

En definitiva, puede detectarse CEA en lavados pleurales de la cavidad torácica de pacientes con carcinoma pulmonar, quienes presentan valores superiores a los sujetos sin neoplasia pulmonar. La medición de este valor es un factor pronóstico independiente en la evolución de la enfermedad.

Agradecimientos

Los autores expresan su más sincero agradecimiento al personal de enfermería del quirófano de cirugía torácica, sin cuya inestimable y desinteresada colaboración no hubiera podido realizarse la recogida de muestras.

CEA

Sinonimia: antígeno carcinoembrionario.

Método: ELISA, IRMA, quimioluminiscencia (ICMA).

Muestra: suero o plasma.

Valor de referencia: IRMA ICMA (ACS 180)
no fumador: hasta 4,5 ng/ml hasta 5,0 ng/ml
fumador: hasta 7,5 ng/ml hasta 10,0 ng/ml

Los valores de referencia son fuertemente dependientes del método utilizado.

Vida media: 12-15 días

Significado clínico:
El CEA es un antígeno glicoproteico de elevado PM (180.000 D) producido durante la vida fetal pero casi no detectable en la mayoría de las personas sanas luego del nacimiento. Consiste en una amplia familia de glicoproteínas de superficie celular; más de 36 proteínas diferentes están incluídas en ella. Una de las principales es la llamada comúnmente CEA, la cual contiene un 45-55% de carbohidratos.
Su denominación proviene de hallarse en concentraciones elevadas tanto en el aparato gastrointestinal fetal como en el tumor de colon.
Originalmente fue considerado un marcador específico del carcinoma colorrectal pero futuros estudios revelaron su incremento en otros tumores de estirpe epitelial como el de mama y pulmón y en ciertas patologías benignas (cirrosis hepática, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, insuficiencia renal, etc.).
Sin embargo valores mayores de 20 ng/ml correlacionan significativamente con enfermedad metastásica y/o carcinoma pancreático o colorrectal. Por el contrario las enfermedades benignas usualmente no causan elevaciones de CEA mayores de 10-20 ng/ml.
Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los tumores son muy heterogéneos en su composición celular, por ello sólo el 50-60% de los carcinomas de colon muestran valores elevados de CEA.
Asumiendo una sensibilidad clínica del 50% para el diagnóstico de carcinoma colorrectal y una especificidad del 90% en una población normal, el valor predictivo positivo (VPP) será del 0,25% tomando una incidencia de 50/100.000 casos/año.

Utilidad clínica:
La sensibilidad diagnóstica del CEA depende del estadío del tumor.

  • Pronóstico y monitoreo: el nivel de CEA pretratamiento (quirúrgico o radiante) constituye de por sí un factor pronóstico de la evolución del paciente. Esto es válido no sólo para el carcinoma colorrectal sino también para el carcinoma de mama, pulmón, gástrico y pancreático.
    Hay evidencia de que el CEA es una molécula de adhesión celular, con estructura semejante a la superfamilia de las inmunoglobulinas y que podría potenciar la invasión y metástasis del tumor. Los valores aumentados pretratamientos y un aumento rápido en muestras seriadas lleva a un mal pronóstico. El 80% de los pacientes con cáncer colorrectal con niveles preoperatorios de CEA mayores de 20 ng/ml podrán tener recurrencia del tumor luego de los 14 meses de la cirugía.
  • Monitoreo del tratamiento: los valores van disminuyendo cuando la terapia va evolucionando favorablemente.
  • Recidiva: del cáncer, los valores de CEA van en aumento y esto suele ocurrir con varios meses de antelación a la evidencia clínica. Es muy útil en la detección de metástasis hepática: un pequeño ascenso puede indicar recurrencia local y un ascenso marcado, metástasis hepática. Es más sensible para indicar recurrencia en el cáncer colónico que en el carcinoma rectal primario y para detectar metástasis distantes que locales. Valores estables de CEA excluyen recurrencia con alta probabilidad.
    Las determinaciones seriadas de CEA para evaluar recidivas en el seguimiento post operatorio deben ser realizadas 6-8 semanas luego de la remoción del tumor.
  • Evaluación: en pacientes con carcinoma de células pulmonares no pequeñas (mayor 65% de los pacientes tienen el CEA elevado).
  • Monitoreo de la evolución en el carcinoma de mama, es utilizado con frecuencia en forma conjunta con el CA 15.3, usado como marcador de elección en esta patología.
  • Screening : debido a los falsos positivos y falsos negativos, este antígeno no debe utilizarse como screening.

Variables preanalíticas:

Aumentado:
Tratamiento con radiación y quimioterapia, fumadores. La hepatotoxicidad de drogas antineoplásicas, así como la necrosis celular o el daño en membranas celulares pueden permitir el escape de CEA a circulación y causar un aumento del mismo, alcoholismo, vejez, hemodiálisis, heparina.

Variable por enfermedad:

Aumentado:
Por daño hepático puede alterarse el clearence de CEA y conducir a niveles elevados en circulación.
Cirrosis (45%), enfisema pulmonar (30%), pólipo rectal (5%), enfermedad benigna de mama (15%), colitis ulcerativa (15%), alcoholismo, obesidad, tuberculosis, hepatitis viral, carcinoma de pulmón, de esófago, gástrico, útero, cervix, ovario, pancreático, próstata, vejiga, de mama (60-70%), testículos, riñón, carcinoma medular de tiroides, carcinoma de células renales, neuroblastoma, enfermedad de Hodgkin, no Hodgkin, algunos pacientes con hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, transplante renal, leucemia linfocítica aguda y crónica, transplante renal, anemia, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertensión esencial, neumonía, bronquitis crónica, úlcera gástrica, duodenal, gastritis, enfermedad de Crhon, enteritis regional, diverticulosis, colelitiasis, colecistitis aguda, enfermedad celíaca, osteoartritis, artritis reumatoidea, pancreatitis, obstrucción biliar extrahepática, colecistitis aguda, miastenia gravis, falla renal aguda, artritis reumatoidea, neumonía.

IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios: la comparación entre valores de CEA obtenidos en laboratorios diferentes, con kits diferentes es usualmente pobre aún empleando el mismo anticuerpo y el mismo método.
Se debe emplear la misma dilución (si es requerido por superar los límites de la curva) durante el seguimiento de un paciente.

Bibliografía:

1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B. Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists, Chicago, 1997.

Contenidos

MARCADOR TUMORAL ANTÍGENO CARCINOEMBRIÓNICO (CEA)

Valores de normales
No fumadores 0-3 ng/ml
Fumadores 0-5 ng/ml

En el 95% de los pacientes sanos no fumadores el CEA se va a encontrar en niveles menores que 3 ng/ml y en pacientes sanos fumadores el CEA va a estar en concentraciones menores a 5 ng/ml en el 85% de los casos. Estos niveles altos se pueden encontrar en fumadores activos como en exfumadores.

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Descripción
El Antígeno Carcinoembriónico (CEA) comprende un grupo de glicoproteínas (175 – 200 kD). Su variación se debe a la diferencia en el contenido de algunos carbohidratos y aminoácidos.

Dichas proteínas son codificadas por el cromosoma 19. Fue descubierto en 1965 en extractos de carcinoma de colon. Su nombre se debe a que originalmente se creía que solo se encontraba en carcinomas gastrointestinales y en tracto digestivo fetal.

Importancia clínica
Los niveles de CEA se puede encontrar elevados en algunas enfermedades no malignas como enfermedades hepáticas, lesiones inflamatorias, especialmente del tracto digestivo, infecciones, traumas, infartos, enfermedad vascular y del colágeno, daño renal y el fumado.

Concentraciones elevadas se han encontrado también en enfermedades benignas colorrectales (17%), estómago (gastritis crónica y úlcera péptica 14%), hígado (cirrosis y hepatitis 17%) y páncreas (21%)

Niveles elevados de CEA se pueden encontrar una serie de diferentes tipos de tumores entre ellos del tracto gastrointestinal, pulmón, mama, ovario y útero.
Con respecto a su uso en malignidades del tracto gastrointestinal, concentraciones elevadas (>3,0 ng/ml) se han encontrado en suero de pacientes con carcinoma colorrectal (57%), gástrico (41%), hepatocelular (45%), pancreático (45%), y biliar (59%).

La sensibilidad del CEA para su uso preoperativo en caso del carcinoma colorrectal ha demostrado ser estado dependiente; el CEA se va ha encontrar elevado (> 3 ng/ml) en el 10-28% de los pacientes con carcinoma estado A de Duke, 45% en estado B de Duke y 70% en pacientes con carcimoma en estado C de Duke.

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Otros estudios han demostrado que niveles elevados superiores a 5 ng/ml se han encontrado en un 26%, 32%,38%, y 77% de pacientes con carcinoma colorrectal en estados de Duke A, B, C y D respectivamente.

El CEA es un instrumento muy adecuado para el seguimiento posoperativo de cáncer colorrectal pero teniendo en cuenta que un 20% de dichos cánceres no producen CEA. Los niveles séricos de CEA tienen una sensibilidad entre 65 y 95% en la detección de recurrencia antes de su detección clínica.

Falsos positivos suelen encontrarse en niveles menores a 10 ng/ml. La sensibilidad del CEA para detectar las recurrencias se ve muy influenciada por el lugar donde se dé la recurrencia.

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El CEA es más sensitivo en metástasis hepáticas y mucho menor en metástasis o pulmonares. Después de la resección de un carcinoma los valores deben bajar a la normalidad en un rango de cuatro a seis semanas después de la cirugía.

Si los niveles se mantienen elevados o aumentan puede indicar resección quirúrgica incompleta o metástasis.

En pacientes a los cuales se las da seguimiento para detectar recurrencias se puede encontrar un 16% de falsos positivos si el valor corte que se utiliza para el CEA es de 5 ng/ml, los falsos positivos van a ser menores al 1% si el valor corte que se utiliza es 15 ng/ml.

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El mejor indicador de recurrencias es un aumento gradual de las concentraciones de CEA, generalmente aumentos mayores a 12,5% por mes.
En otros carcinomas como el de estómago (en un 50%), pulmón (en un 77%) y páncreas (en un 50%), concentraciones posoperatorias elevadas de CEA van a estar asociados a recurrencias.

En pacientes con resección de cáncer esofágico, el CEA ha demostrado ser muy factor muy importante ya que se puede detectar la recurrencia mucho más temprano que la aparición de los primeros indicios clínicos, con un valor predictivo muy alto.

En el caso de cáncer gástrico la combinación del CEA y el CA 72-4 es muy útil como pronóstico preoperativo, mientras que el uso del CA 72-4 ha demostrado ser mejor para el seguimiento posoperatorio.

Para el seguimiento posoperatorio de cáncer de mama el CA 15-3 y el CA 27.29 son los más convenientes.

El CEA solo es recomendado en aquellos casos que el cáncer de mama lo produzca en altas concentraciones y donde los dos anteriores marcadores no sean producidos en niveles adecuados para el seguimiento de la enfermedad.

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Más información sobre Cáncer…

Sr. Director:

La incidencia de tumores malignos está aumentada en pacientes con insuficiencia renal terminal con respecto a la población general. Se desconoce si la causa es la alteración en la función inmunitaria. Los tumores cuya incidencia está aumentada en estos pacientes son: vejiga, riñón, hígado, tiroides, lengua, cérvix, mieloma y linfoma no Hodking1. A pesar del incremento en la incidencia de tumores, no está justificado el empleo de marcadores tumorales como screening de rutina en pacientes con insuficiencia renal terminal2.

Presentamos el caso de un varón de 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de ex-fumador, broncopatía obstructiva crónica, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis en seguimiento en consulta de prediálisis desde Noviembre 2002. En Junio de 2006 acude a consulta refiriendo astenia intensa y anorexia con pérdida de peso. En la analítica destacaba ClCr 16.3 mL/min. (Cockroft-Gault). Se solicitaron marcadores tumorales con el objeto de descartar proceso tumoral concomitante. Los resultados fueron: CEA 2853 ng/mL, CA 125 228 U/mL, CA 19.9 133 U/mL, CA 72.4 276 U/mL, confirmados en tres ocasiones. Las determinaciones de alfa-1-fetoproteína y PSA fueron normales. Ante la elevación de los marcadores tumorales, especialmente del CEA se solicitó enema opaco y posteriormente colonoscopia que descartaron tumor de colon. Posteriormente se realizó TAC toracoabdominal que fue normal. Coincidiendo con la realización de estas pruebas diagnósticas el paciente inició programa de hemodiálisis periódica, con mejoría clínica significativa. Los marcadores tumorales permanecieron elevados.

Los marcadores tumorales son herramientas útiles en pacientes diagnosticados de cáncer, para monitorizar la progresión y la respuesta al tratamiento, pero por lo general no diagnostican o descartan tumores. A pesar de ello, su uso se ha extendido de forma masiva. Enfermedades no cancerosas, como la pancreatitis, EPOC o colitis ulcerosa, provocan su elevación. El CEA es el marcador tumoral preferible para el seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal, siendo también utilizado para el seguimiento del cáncer de pulmón y mama. Su eliminación es renal y no se elimina con la diálisis3,4.

En nuestro caso el paciente presentaba una elevación del CEA 500 veces su valor, lo que nos hizo pensar se trataba de un paciente con un proceso tumoral y supuso poner en marcha una batería diagnóstica, sin tener en cuenta que la insuficiencia renal avanzada o el antecedente de bronquitis crónica podían justificar dicha elevación. En pacientes con tratamiento renal sustitutivo, los marcadores tumorales tienen un valor limitado en el seguimiento de procesos tumorales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Maisnonneuve P, Agodoa L, Gellert R, et al. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet. 1999; 354: 93-9.

2. Holley JL. Preventive medical screening is not appropriate for many chronic dialysis patients. Semin Dial. 2000; 13(6): 369-71.

Marcadores Tumorais Específicos

  • BRAF

Mutações no gene BRAF podem ser encontradas no melanoma, no câncer de tireoide e no câncer colorretal. Cerca da metade dos melanomas têm uma mutação BRAF, na maioria das vezes o chamado BRAF V600. Esta mutação faz com que o gene produza uma proteína BRAF alterada, que sinaliza as células de melanoma para crescerem e se dividirem. Esta mutação pode ser estudada no tecido tumoral.

  • CA 15-3

O marcador tumoral CA 15-3 é usado principalmente em pacientes com câncer de mama. Níveis sanguíneos elevados são encontrados em cerca de 10% dos pacientes com doença inicial e em cerca de 70% dos pacientes com doença avançada.

O valor normal é geralmente inferior a 30 U/ml, dependendo do laboratório. Mas, valores da ordem de 100 U/mL podem ser observados em mulheres que não têm câncer. Níveis deste marcador também podem estar elevados em outros tipos de câncer, como o de pulmão, cólon, pâncreas e ovário.

  • CA 19-9

O marcador tumoral CA 19-9 foi desenvolvido para a detecção do câncer colorretal, mas é mais frequentemente usado em pacientes com câncer de pâncreas. Na doença inicial, o nível pode ser normal, por isso não é um bom marcador para triagem. Ainda assim, é o melhor marcador tumoral para acompanhamento de pacientes com câncer de pâncreas.

O CA 19-9 pode estar aumentado em outros tipos de câncer do trato digestivo, como no câncer de estômago e de vias biliares, e, em algumas condições benignas, como doenças da tireoide, artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal e pancreatite.

  • CA 27-29

O CA 27-29 é outro marcador que pode ser utilizado para o acompanhamento de pacientes com câncer de mama, durante ou após o tratamento. Embora seja um exame mais moderno que o CA 15-3, não é superior na detecção da doença inicial ou avançada. E não se encontra aumentado em todas as pacientes com câncer de mama.

Os valores normais geralmente são inferiores a 40 U/ml, dependendo do laboratório. Este marcador pode estar aumentado em outros tipos de câncer, como câncer do cólon, estômago, rim, pulmão, ovário, pâncreas, útero e fígado. Ele também pode estar elevado em algumas condições benignas, por exemplo, em mulheres durante o primeiro trimestre de gravidez e em pessoas com endometriose, cistos ovarianos, doença benigna da mama, cálculos renais e doenças hepáticas.

  • CA 125

CA 125 é o marcador tumoral padrão usado para acompanhar as mulheres durante ou após o tratamento do câncer epitelial de ovário.

Os níveis sanguíneos normais são normalmente inferiores a 35 U/ml. Mais de 90% das mulheres com câncer de ovário avançado apresentam altos níveis de CA 125.

Os níveis desse marcador também podem ser elevados em homens e mulheres com câncer de pulmão, pâncreas, mama, fígado e cólon, e em pessoas que já tiveram câncer.

  • Calcitonina

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células parafoliculares C da glândula tireoide, que normalmente ajuda a regular os níveis de cálcio no sangue. Os valores de calcitonina normais devem estar abaixo 5 a 12 pg/mL. No carcinoma medular da tireoide (MTC), um tipo raro de câncer que começa nas células parafoliculares C, os níveis sanguíneos deste hormônio são frequentemente superiores a 100 pg/ml.

Este é um dos marcadores tumorais raros, que pode ser usado ​​para ajudar a detectar o câncer precocemente. Como o MTC é muitas vezes herdado, a calcitonina no sangue pode ser medida para detectar o câncer em estágio inicial em membros da família que se sabe estar em risco.

Outros tipos de câncer, como o de pulmão e leucemias, também pode elevar os níveis da calcitonina, mas os exames de sangue para determinar a presença de calcitonina não são normalmente usados ​​para detectar esses tipos de câncer.

  • Antígeno Carcinoembrionário (CEA)

O CEA não é usado para diagnosticar ou detectar o câncer de intestino, mas é o marcador de tumor preferido para ajudar a prever o prognóstico em pacientes com câncer colorretal.

Os valores normais variam de laboratório para laboratório, e os fumantes costumam ter níveis mais altos. Mas, mesmo em tabagistas, valores maiores do que 5,5 ng/ml não são normais. Quanto maior o valor de CEA no momento do diagnóstico significa probabilidade de doença avançada.

O CEA é também o marcador padrão utilizado para o acompanhamento de pacientes com câncer colorretal, durante e após o tratamento. Desta forma, os níveis de CEA são utilizados para monitorar a resposta terapêutica e detecção precoce de uma recidiva após o tratamento.

O CEA pode ser usado para câncer de pulmão e de mama. Este marcador pode também estar alterado em outros tipos de câncer, como melanoma, linfoma, tireoide, pâncreas, fígado, estômago, rim, próstata, ovário, colo do útero e bexiga. É importante mencionar que pode estar elevado em algumas doenças benignas, como hepatite, doença pulmonar obstrutiva crônica, colite, artrite reumatoide e pancreatite.

  • Cromogranina A

A cromogranina A (CgA) é produzida por tumores neuroendócrinos, que incluem tumores carcinoides, neuroblastoma e câncer de pulmão de pequenas células. Os valores de CgA estão muitas vezes aumentados em pacientes com essas doenças.

É, provavelmente, o marcador tumoral mais sensível para os tumores carcinoides. Está alterado em 1 de cada 3 pacientes com doença localizada e em 2 de cada 3 pacientes com doença metastática. Os níveis desse marcador também podem estar elevados em algumas formas avançadas do câncer de próstata com características neuroendócrinas. É difícil definir o valor normal para CgA porque há diferentes maneiras de medir este marcador e cada um tem o seu próprio parâmetro.

Tomar medicamentos inibidores da bomba de prótons, como omeprazol e lansoprazol, pode aumentar os níveis de CgA em pessoas saudáveis, por isso seu médico deve ser informado do uso desses medicamentos antes de você realizar esse exame.

  • Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR)

Esta proteína, também conhecida como HER1, é um receptor que ajuda no crescimento celular. O EGFR pode ser utilizado para guiar o tratamento e prever os resultados do câncer de pulmão de não pequenas células, câncer de cabeça e pescoço, câncer colorretal, câncer do pâncreas ou do câncer de mama.

  • HE-4

Alguns tipos de câncer de ovário manifestam o gene HE-4, produzindo quantidades maiores da proteína HE-4. Os níveis dessa proteína são medidos no sangue e utilizados da mesma forma que o CA-125 para orientar o tratamento. Este exame é mais frequentemente usado em pacientes com níveis normais de CA 125. Os valores de HE-4 podem também aumentar em algumas condições benignas, bem como com alguns outros tipos de câncer, por isso não é usado como teste de triagem.

  • HER2 (HER2/neu, erbB-2 ou EGFR2)

HER2 é uma proteína que induz algumas células cancerígenas a crescer. Ela está presente em quantidade maior do que o normal na superfície de células cancerígenas em 1 em cada 5 pacientes com câncer de mama. Níveis superiores aos normais também podem ser encontrados no câncer de estômago e esôfago. Os tumores HER2-positivos tendem a crescer e se espalharem mais rapidamente do que outros tipos de câncer.

Todos os cânceres de mama diagnosticados e cânceres avançados do estômago devem ser investigados para HER2. Os tumores HER2-positivos responderem a medicamentos que agem contra o receptor HER2.

  • Receptores Hormonais

As amostras de tumores de mama – não amostras de sangue – de todos os pacientes com câncer de mama (mulheres e homens) são investigadas para receptores de estrogênio e progesterona. Os cânceres de mama que contêm receptores de estrogênio são denominados ER-positivo, e os com receptores de progesterona são PR-positivo. Tumores com esses receptores hormonais positivos tendem a crescer mais lentamente e podem ter um melhor prognóstico.

Alguns tumores ginecológicos, como os cânceres de endométrio e sarcomas do estroma endometrial, também são investigados para os receptores hormonais.

  • Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)

Os níveis de HCG ou beta-HCG ou β-HCG no sangue estão aumentados em pacientes com alguns tipos de câncer de testículo e ovário (tumores de células germinativas) e doença trofoblástica gestacional, principalmente coriocarcinoma. Eles também estão aumentados em alguns pacientes com tumores de células germinativas do mediastino. Os níveis de HCG podem ser usados no diagnóstico, para monitorar a resposta ao tratamento e para detectar precocemente uma recidiva.

É difícil definir o valor normal HCG porque existem diferentes maneiras de avaliar este marcador e cada um tem o seu próprio parâmetro.

  • Imunoglobulinas

As imunoglobulinas não são marcadores tumorais clássicos, são anticorpos, constituídos de proteína, normalmente produzidas por células do sistema imunológico para ajudar a combater infecções. Existem muitos tipos de imunoglobulinas, incluindo IgA, IgG, IgD e IgM. Os cânceres da medula óssea, como mieloma múltiplo e Macroglobulinemia de Waldenström, mostram aumento de um tipo de imunoglobulina no sangue. Um valor aumentado de imunoglobulinas pode ser um sinal de uma dessas doenças. Isto pode ser verificado no exame eletroforese de proteínas. No entanto, o diagnóstico do mieloma múltiplo ou da Macroglobulinemia de Waldenström, deve ser confirmado por biópsia da medula óssea.

Os níveis da imunoglobulina também podem ser acompanhados ao longo do tempo para monitorar a resposta terapêutica.

  • Cadeias Leves Livres

As imunoglobulinas são compostas de cadeias de proteínas: duas cadeias longas cadeias (pesadas) e 2 cadeias curtas (leves). Às vezes, no mieloma múltiplo uma proteína M não pode ser encontrada, mas o nível da parte da cadeia leve no sangue está elevado. Este valor pode ser medido com o exame cadeias leves e pode ser usado para ajudar a orientar o tratamento.

  • KRAS

O cetuximabe e o panitumumabe são dois medicamentos que têm como alvo a proteína EGFR, e podem ser úteis no tratamento do câncer colorretal avançado. Mas esses medicamentos não atuam eficazmente no tratamento do câncer colorretal com mutações no gene KRAS. Por essa razão, os pacientes devem ser estudados para verificar se tem mutação nesse gene antes de iniciar o tratamento.

Mutações KRAS também podem ajudar a orientar o tratamento para alguns tipos de câncer de pulmão. Por exemplo, em tumores em que as mutações não respondem ao tratamento com erlotinibe ou gefitinibe. Os pesquisadores estão estudando como o gene KRAS pode ser usado em outros tipos de câncer.

  • Desidrogenase Lática (LDH)

O LDH é utilizado como marcador tumoral para o câncer de testículo e outros tumores de células germinativas. Não é tão útil como o AFP e o HCG para o diagnóstico, pois se eleva com muitas outras condições além do câncer, incluindo problemas no sangue e fígado. Ainda assim, os níveis aumentados de LDH não mostram um bom prognóstico de sobrevida. Os níveis de LDH, também são utilizados para monitorar a resposta ao tratamento e a detecção de uma recidiva.

O LDH pode ser usado também em outros tipos de câncer, como linfoma, melanoma e neuroblastoma.

  • Enolase Neurônio Específa (NSE)

O NSE, assim como a cromogranina A, é um marcador de tumores neuroendócrinos, como o câncer de pulmão de pequenas células, neuroblastoma e tumor carcinoide.

É um marcador útil no acompanhamento de pacientes com esses tipos de câncer. Níveis elevados de NSE também podem ser encontrados no câncer medular da tireoide, melanoma e tumores endócrinos pancreáticos.

  • NMP22

O NMP22 é uma proteína encontrada no núcleo das células. Os níveis de NMP22 estão frequentemente elevados na urina de pacientes com câncer de bexiga.

Este exame não é amplamente utilizado atualmente, uma vez que ainda não é considerado sensível o suficiente para ser usado como ferramenta de triagem. É mais frequentemente utilizado para detectar recidivas do câncer de bexiga após o tratamento. Seus níveis também podem estar elevados em algumas condições benignas ou em pacientes que fizeram tratamento quimioterápico recentemente.

  • Antígeno Prostático Específico (PSA)

O PSA é um marcador tumoral para o câncer de próstata. O PSA é uma proteína produzida pelas células da glândula prostática, é encontrada apenas em homens.

O nível de PSA no sangue pode estar elevado no câncer de próstata, mas também pode ser afetado por outras razões. Homens com hiperplasia prostática benigna, um crescimento benigno da próstata, frequentemente têm níveis mais elevados. O nível de PSA também tende a ser maior em homens mais velhos e aqueles com próstatas infeccionadas ou inflamadas. Ele também pode estar elevado um dia ou dois após a ejaculação.

O PSA é importante no monitoramento da resposta terapêutica e no acompanhamento de homens com câncer de próstata. Nos homens tratados cirurgicamente com objetivo de cura, o PSA deve cair para um nível indetectável. O PSA também deve cair após o tratamento radioterápico. Um aumento no nível do PSA pode ser sinal de recidiva.

  • Fosfatase Ácida Prostática (PAP)

O PAP foi o primeiro marcador tumoral usado no câncer de próstata. Este marcador possui limitações, pois costuma se apresentar elevado apenas nos estágios mais avançados da doença, não sendo por isso, de muita utilidade nos estágios iniciais. Após o surgimento do PSA como marcador para o câncer de próstata, o PAP caiu em desuso.

O PAP também pode ser usado para ajudar no diagnóstico do mieloma múltiplo e o câncer de pulmão.

  • S-100

S-100 é uma proteína encontrada na maioria das células de melanoma. As amostras suspeitas de tecidos podem ser analisadas por este marcador para ajudar no diagnóstico.

Alguns estudos demonstraram que os níveis sanguíneos de S-100 estão elevados na maioria dos pacientes com melanoma metastático. Assim, este exame é às vezes realizado para verificar disseminação da doença antes, durante ou após o tratamento.

  • Peptídeos Solúveis relacionados a Mesotelina (SMRP)

Este exame é muitas vezes usado em conjunto com exames de imagem para diagnosticar o mesotelioma. Também pode ser realizado para verificar uma recidiva após o tratamento.

Os pesquisadores estão avaliando se o SMRP pode ser usado como uma ferramenta de rastreamento em pessoas com alto risco para o mesotelioma.

  • Tireoglobulina

A tireoglobulina é uma proteína produzida pela glândula tireoide. Os níveis sanguíneos normais dependem da idade e sexo da pessoa. Os níveis da tireoglobulina se apresentam elevados em muitas doenças da tireoide, incluindo algumas formas comuns de câncer da tireoide.

Os níveis de tireoglobulina no sangue devem cair para níveis indetectáveis após o tratamento de um câncer da tireoide. Um aumento no nível da tireoglobulina após o tratamento pode significar uma recidiva.

O sistema imunológico de algumas pessoas produzem anticorpos contra a tireoglobulina, que podem afetar os resultados deste exame. Devido a isso, os níveis de anticorpos antitiroglobulina são frequentemente investigados simultaneamente.

Marcadores tumorales para cáncer de ovario

Artículo y fuentes actualizadas en: febrero, 2020
Autor: Carlos Calderon

El cáncer es de las enfermedades que, desde que se descubrió y hasta nuestros días, tiene la capacidad de, con su sola mención, sobrecoger hasta al más valiente. No puede negarse que no importa el estilo de vida que lleves, al escuchar sobre esta enfermedad o ver que alguien cercano a ti la padece, es posible que te pongas un poco nervioso.

Ahora, lo cierto es que aunque es una enfermedad que puede aterrar a más de uno, también es una enfermedad tratable si se logra diagnosticar en un momento propicio. Los marcadores tumorales son una manera de ayudar a que esto ocurra.

Qué es un marcador tumoral

Una vez que el cáncer ha entrado en alguno de los tejidos u órganos del cuerpo, el organismo, en respuesta, comienza a producir una cantidad elevada de sustancias. Lo cierto es que estos marcadores pueden producirlos tanto los órganos sanos como las propias células cancerosas, y se dan incluso en situaciones de tumores benignos. No obstante, cuando se da el cáncer estos marcadores aumentan de manera exponencial.

Se encuentran en las sustancias del cuerpo, como la orina, las heces, la sangre, en tejidos tumorales o en tejidos sanos de los pacientes con cáncer. Muchos de estos marcadores se han caracterizado y se utilizan comúnmente en la ciencia médica y han ayudado en infinidad de casos.

Lamentablemente no se ha encontrado un tipo de marcador “Universal” que pueda comprobar la existencia del cáncer, pero en los estudios se han conseguido grandes avances.

Cómo se utilizan los marcadores tumorales

Los marcadores tumorales hoy en día se utilizan como un medio para diagnosticar y, en muchos casos, luchar contra la presencia del cáncer en el cuerpo. Aunque de momento la presencia de los marcadores tumorales no son suficiente para diagnosticar la presencia de cáncer; sólo para sugerirla. Es por ello que esta prueba se lleva a cabo en conjunto con otras pruebas como biopsias y resonancias con el fin de diagnosticar el cáncer.

Se conoce que a fechas actuales, el cáncer de ovario es de los más difíciles, si no el que más, de diagnosticar. El lugar en el que se aglomeran las células cancerosas hacen que sea muy difícil palparlo en pruebas ginecológicas, y las pruebas más avanzadas pueden confundirlo con un tumor benigno, ya que no son 100% confiables.

La prueba más común es la del CA-125 para el cáncer de ovario. Esta es una proteína que se encuentra en la sangre comúnmente, pero que al parecer se eleva una vez que se padece de cáncer de ovario. El problema con esta manera de diagnosticarlo, es que no es definitiva, ya que hay enfermedades además del cáncer de ovario que pueden hacer subir los valores de CA-125. Otro de los problemas con que se enfrenta este marcador tumoral es con el hecho de que también hay mujeres que no parecen resentirse en los niveles de esta proteína cuando padecen el cáncer. Esto quiere decir que no aumenta sus niveles en sangre.

También se sabe que puede darse un incremento del nivel de este compuesto cuando el tumor es benigno o si se se trata de quistes ováricos. Es por ello que el cáncer de ovario sigue siendo de los más difíciles de diagnosticar, aunque se lleven a cabo diversos tipos de pruebas.

Sobre Carlos Calderon

Criado en un pueblo a las afueras de Madrid, soy médico de familia por vocación.

Marcadores de tumores

Varios marcadores de tumores se usan actualmente para una amplia gama de tipos de cáncer. Aunque es posible hacer el análisis de la mayoría de esos marcadores en laboratorios que satisfacen las normas establecidas por Clinical Laboratory Improvement Amendments, algunos no pueden analizarse y, por lo tanto, tal vez se consideren experimentales. La lista de abajo contiene los marcadores de tumores que se usan ordinariamente en la actualidad.

Activador del plasminógeno urocinasa (uPA) e inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de seno
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para determinar la malignidad del cáncer y guiar el tratamiento

Alfa-fetoproteína (AFP)

  • Tipos de cáncer: Cáncer de hígado y tumores de células germinativas
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar a diagnosticar cáncer de hígado y vigilar la reacción al tratamiento; para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento de tumores de células germinativas

Análisis de mutación del gen EGFR

  • Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón de células no pequeñas
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronóstico

Análisis de mutación del gen KRAS

  • Tipos de cáncer: Cáncer colorrectal y cáncer de pulmón de células no pequeñas
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con un tipo específico de terapia dirigida es apropiado

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

  • Tipos de cáncer: Cáncer colorrectal y algunos otros cánceres
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para vigilar si los tratamientos del cáncer funcionan bien o revisar si el cáncer ha regresado

Antígeno prostático específico (PSA)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de próstata
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, evaluar la reacción al tratamiento y buscar la recurrencia (recidiva)

C-kit/CD117

  • Tipos de cáncer: Tumor del estroma gastrointestinal y melanoma mucoso
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico y determinación de tratamiento

CA15-3/CA27.29

  • Tipo de cáncer: Cáncer de seno
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar si el tratamiento está funcionando o si la enfermedad ha regresado

CA19-9

  • Tipos de cáncer: Cáncer de páncreas, cáncer de vesícula biliar, cáncer de conducto biliar y cáncer gástrico
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar si el tratamiento está funcionando

CA-125

  • Tipo de cáncer: Cáncer de ovarios
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, en la evaluación de la reacción al tratamiento y en la evaluación de la recidiva

Calcitonina

  • Tipo de cáncer: Cáncer medular de tiroides
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, para revisar si el tratamiento está funcionando y evaluar la recidiva

CD20

  • Tipo de cáncer: Linfoma no Hodgkin
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con una terapia dirigida es el adecuado

Células tumorales circulantes de origen epitelial (CELLSEARCH®)

  • Tipos de cáncer: Cánceres metastáticos de seno, de próstata y colorrectal
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para dar forma a la toma de decisiones médicas y para evaluar el pronóstico

Cromogranina A (CgA)

  • Tipo de cáncer: Tumores neuroendocrinos
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, en la evaluación de la reacción al tratamiento y en la evaluación de la recidiva

Cromosomas 3, 7, 17 y 9p21

  • Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga
  • Tejido analizado: Orina
  • Cómo se usó: Para ayudar en la vigilancia de recurrencia (recidiva) de tumores

Enolasa neuronal específica (NSE)

  • Tipos de cáncer: Cáncer de pulmón de células pequeñas y neuroblastoma
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico y evaluar la respuesta al tratamiento

Fibrina y fibrinógeno

  • Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga
  • Tejido analizado: Orina
  • Cómo se usó: Para vigilar el avance y la reacción al tratamiento

Fragmentos de citoqueratina 21-1

  • Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para ayudar en la vigilancia de recurrencia (recidiva)

Fusión de genes BCR-ABL (Cromosoma Filadelfia)

  • Tipo de cáncer: Leucemia mieloide crónica, leucemia linfoblástica aguda y leucemia mielógena aguda
  • Tejido analizado: Sangre y/o médula ósea
  • Cómo se usó: Para confirmar el diagnóstico, predecir la respuesta a terapia dirigida y vigilar el estado de la enfermedad

Gen ALK rearreglos y sobreexpresión

  • Tipos de cáncer: Cáncer de pulmón de células no pequeñas y linfoma anaplásico de células grandes
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronóstico

Gonadotropina coriónica humana ß (Beta-hCG)

  • Tipos de cáncer: Coriocarcinoma y tumores de células germinativas
  • Tejido analizado: Orina o sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento

HE4

  • Tipo de cáncer: Cáncer de ovario
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para planificar el tratamiento del cáncer, evaluar el avance de la enfermedad y vigilar la recurrencia (recidiva)

HER2/neu amplificación del gen o sobreexpresión de proteína

  • Tipos de cáncer: Cáncer de seno, cáncer de estómago y adenocarcinoma de unión esofagogástrica
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para determinar si es apropiado el tratamiento con ciertas terapias dirigidas

Inmunoglobulinas

  • Tipos de cáncer: Mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenström
  • Tejido analizado: Sangre y orina
  • Cómo se usó: Para ayudar a diagnosticar la enfermedad, evaluar la reacción al tratamiento y buscar si ha habido recurrencia (recidiva)

Lactato deshidrogenasa

  • Tipo de cáncer: Tumores de células germinativas
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento

Ligando 1 de muerte programada (PD-L1)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón de células no pequeñas
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para determinar si es apropiado el tratamiento con un tipo particular de terapia dirigida

Microglobulina ß-2 (B2M)

  • Tipos de cáncer: Mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica y algunos linfomas
  • Tejido analizado: Sangre, orina o líquido cefalorraquídeo
  • Cómo se usó: Para determinar el pronóstico y vigilar la reacción al tratamiento

Mutaciones de BRAF (V600)

  • Tipos de cáncer: Melanoma cutáneo y cáncer colorrectal
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para seleccionar a pacientes más probables de beneficiarse con el tratamiento de ciertas terapias dirigidas

Mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2

  • Tipo de cáncer: Cáncer de ovario
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para determinar si es apropiado el tratamiento con un tipo particular de terapia dirigida

Proteína de matriz nuclear 22 (NMP22)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga
  • Tejido analizado: Orina
  • Cómo se usó: Para vigilar la reacción al tratamiento

Receptor de estrógeno (ER) y receptor de progesterona (PR)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de seno
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con terapia hormonal y algunas terapias dirigidas es apropiado

Sello de 5 proteínas (Ova1®)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de ovarios
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar la masa pélvica antes de operación para lo que se sospecha ser cáncer de ovario

Sello de 21 genes (Oncotype DX®)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de seno
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para evaluar el riesgo de recurrencia (recidiva)

Sello de 70 genes (Mammaprint®)

  • Tipo de cáncer: Cáncer de seno
  • Tejido analizado: Tumor
  • Cómo se usó: Para evaluar el riesgo de recurrencia (recidiva)

Tiroglobulina

  • Tipo de cáncer: Cáncer de tiroides
  • Tejido analizado: Sangre
  • Cómo se usó: Para evaluar la reacción al tratamiento y buscar la recurrencia (recidiva)

Cáncer de ovario

El tratamiento del cáncer de ovario consiste en la extirpación quirúrgica de todo el tumor existente, visible. Lo que se conoce como Cirugía óptima. Seguido en la mayoría de las ocasiones por un tratamiento de quimioterapia. A continuación se expone con más detalle el tratamiento, desde el punto de vista teórico, dependiendo de si se trata de estadios iniciales o avanzados. Para un caso concreto se recomienda que hable con su doctor para que le explique las opciones de su caso.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES

Cuando al intervenir una paciente con la sospecha de cáncer de ovario, el cirujano-ginecólogo se encuentra una masa en el ovario sin evidencia de que exista enfermedad diseminada por el abdomen o la pelvis, lo primero que realiza es la extirpación de dicho ovario y lo remite al patólogo.

Una vez confirmado que se trata de un cáncer de ovario, el cirujano continúa la intervención con el fin de completar la estadificación de la enfermedad para conocer con detalle si la enfermedad ha podido extenderse fuera del ovario. Dicho proceso de estadificación se realiza mediante un protocolo quirúrgico que incluye lo siguiente:

  • La extirpación del otro ovario y del útero.
  • Extirpación de parte de la grasa que se encuentra por delante del intestino (omento).
  • Toma de muestras (biopsias) en varias localizaciones de la cavidad abdominal y en cualquier zona sospechosa.
  • Toma de biopsias de los ganglios linfáticos.

El análisis patológico de todas estas muestras determinará la estadificación definitiva de la enfermedad (ver tabla 2).

En la mayoría de pacientes con estadio I (tumor limitado a los ovarios), la cirugía consigue la curación de la enfermedad. Sin embargo, existe un 20-30% de pacientes que presentaran recaída de la enfermedad y que teóricamente se pueden beneficiar de un tratamiento médico complementario a la cirugía.

Los factores que se han asociado a un mayor riesgo de recaída son:

  • El grado histológico: Las pacientes con tumores grado 3 tienen una supervivencia menor que las pacientes con grado 1.
  • El estadio: la supervivencia a 5 años tras la cirugía sin tratamiento complementario es superior al 90% en estadios IA-IB y se sitúa en torno al 70-80% en estadios IC.
  • La ruptura de la cápsula ovárica, bien durante la cirugía o antes de la misma.

Sobre la base de estos factores pronósticos se han dividido a las pacientes en dos grandes grupos (tabla 4): 1) pacientes de bajo riesgo, que presentan una supervivencia a 5 años superior al 90 % y no requieren tratamiento complementario tras la cirugía, y 2) pacientes de alto riesgo, que son aquellas que presentan mayor probabilidad de recaída a 5 años (riesgo de recaída 20-40%) y se podrían beneficiar de un tratamiento complementario.

Tabla 4. Grupos de riesgo en cáncer de ovario inicial

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

IA-IB grado 1

Grado 2-3
IC-II
Células claras

NO indicación de quimioterapia complementaria

SI indicación de quimioterapia complementaria

Existen datos de ensayos clínicos que demuestran que administrar un tratamiento de quimioterapia basado en cisplatino o carboplatino aumenta la supervivencia de mujeres operadas de cáncer de ovario en estadio precoz que presentan algún factor de mal pronóstico.

No está definido el mejor esquema de quimioterapia en esta situación ni el número de ciclos óptimo. Se debe emplear un esquema que contenga carboplatino o cisplatino y administrar al menos 3-4 ciclos. El tratamiento más empleado es paclitaxel y carboplatino.

En conclusión, con el fin de evitar la recurrencia y aumentar la supervivencia, la mayoría de las pacientes suelen recibir un tratamiento complementario con quimioterapia basada en paclitaxel y carboplatino. Tan sólo en las pacientes con tumores muy precoces en estadios IA-IB de bajo grado (grado 1) se recomienda exclusivamente hacer seguimiento, pues la cirugía sola es prácticamente curativa.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS

Cirugía en los estadios avanzados

Lo que suele encontrar el cirujano-ginecólogo al abrir la cavidad peritoneal en las pacientes con estadios avanzados, es que el tumor se ha extendido fuera de los ovarios y presenta múltiples implantes de diferentes tamaños en la cavidad abdominal y pélvico.

En estas pacientes, además del procedimiento quirúrgico que se realiza en los estadios iniciales (extirpación del útero, los ovarios y la grasa por delante del intestino-omentectomía), se debe realizar la extirpación de la mayor cantidad de tumor visible.

El objetivo es intentar quitar todo el tumor visible, puesto que se sabe que en aquellas pacientes en las que no se deja tumor macroscópicamente visible presentan mayor supervivencia que aquellas en las que se deja tumor residual.

Este tipo de cirugía se denomina “citorreductora” y, a diferencia de otros tumores malignos, existe una correlación entre la calidad de la cirugía y la supervivencia de la paciente.

Cuando no queda enfermedad residual visible se dice que se ha alcanzado una “citorreducción óptima” y en estos casos se consigue un aumento de las opciones de supervivencia.

Tratamiento de quimioterapia en estadios avanzados

Según el momento de inicio de la quimioterapia en relación con la cirugía, se derivan dos opciones terapéuticas:

Quimioterapia neoadyuvante Se define así aquel tratamiento de quimioterapia que se efectúa antes de la cirugía. Debe considerarse sólo en aquellas pacientes en Estadios muy avanzados con un tumor muy voluminoso o extenso, en los que el cirujano ya prevee la imposibilidad de obtener una cirugía óptima (sin tumor residual).
Los esquemas de tratamiento y los fármacos que se administran son los mismos que en caso de la quimioterapia adyuvante, que se comenta a continuación. Habitualmente se administran 3 o 4 tratamientos.
Con la quimioterapia neoadyuvante se pretende obtener una reduccion del tumor, suficiente para que seguidamente se practique la cirugía, con más opciones de conseguir una citorreducción óptima.
La cirugía efectuada tras quimioterapia neoadyuvante se denomina Cirugía de Intervalo.
Quimioterapia adyuvante El tratamiento estándar actual y mayoritariamente empleado es una combinación de paclitaxel y carboplatino administrados por vía intravenosa cada 21 días por 6 ciclos. También se puede administrar el paclitaxel en una pauta semanal. Sin embargo, este esquema que denominamos “dosis densas”. No ha demostrado ser superior al tratamiento estándar.
Los efectos secundarios más frecuentes de la combinación de paclitaxel y carboplatino son: • Nauseas y vómitos. • Alopecia. • Bajada de leucocitos (leucopenia), plaquetas (trombopenia) y glóbulos rojos (anemia), que rara vez causan episodios de fiebre por bajada de defensas o sangrado por descenso de plaquetas. • Neuropatía sensitiva, que consiste en alteraciones sensitivas de pies y manos con una distribución en guante y calcetín caracterizadas por: hormigueo, acorchamiento, dolor, pérdida de sensibilidad… • Mialgias y artralgias, que consisten en dolores musculares y articulares moderados (a veces severos) que aparecen entre los 2-5 días tras la administración de paclitaxel y suelen resolverse espontáneamente en 3-4 días. Quimioterapia intraperitoneal

La quimioterapia intraperitoneal consiste en la administración de quimioterapia directamente en la cavidad abdominal a través de un catéter.

Este tipo de tratamiento se fundamenta en varios principios:

  • El cáncer de ovario es una enfermedad limitada a la cavidad peritoneal durante casi toda su evolución.
  • Los fármacos administrados directamente en la cavidad peritoneal alcanzan un concentración dentro la cavidad mucho mayor que cuando se administran por vía intravenosa.
  • Existe una relación entre dosis de quimioterapia y respuesta en cáncer de ovario.
  • La quimioterapia intraperitoneal atraviesa escasos milímetros dentro del tumor por lo que este procedimiento sólo se puede usar en pacientes con cáncer de ovario avanzado en los que se consigue una citorreducción completa (no dejar ningún residuo de tumor) o implantes residuales de menos de 10 mm.

Las limitaciones de la quimioterapia intraperitoneal residen en gran parte en complicaciones relacionadas con el catéter y el procedimiento:

  • Obstrucción al flujo o mala distribución del tratamiento.
  • Infección: peritonitis, pared abdominal o catéter.
  • Perforación intestinal.

Existen datos procedentes de ensayos clínicos comparativos que demuestran un aumento de supervivencia con la administración de quimioterapia intraperitoneal frente a la administración intravenosa en pacientes con cáncer de ovario avanzado tras una citorreducción completa (no dejar ningún residuo de tumor) o con implantes residuales de menos de 10 mm).

El esquema que ha demostrado un beneficio más claro consiste en paclitaxel administrado el día 1º por vía intravenosa, cisplatino administrado por vía intraperitoneal el día 2º y paclitaxel administrado por vía intraperitoneal el día 8º, repitiendo los ciclos cada 21 días.

También estos estudios han demostrado que los esquemas de quimioterapia intraperitoneal disponibles actualmente son significativamente más tóxicos que los esquemas intravenosos.

Esto hace que sólo sean candidatas a este sistema de tratamiento aquellas pacientes que tengan una buena situación clínica general que les permita tolerar el tratamiento.

De hecho con el esquema anteriormente citado, sólo el 40% de pacientes son capaces de completar 6 tratamientos. El resto ha de abandonar precozmente debido a los efectos secundarios.

Los efectos secundarios que son más frecuentes con la quimioterapia intraperitoneal incluyen: leucopenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, infecciones, cansancio, neuropatía periférica, trastornos renales y metabólicos.

Actualmente, la quimioterapia intraperitoneal se considera una opción estándar en pacientes con citorreducción óptima debido al aumento de supervivencia demostrado. Es una alternativa que debe considerarse en centros especializados para pacientes con buen estado general y una adecuada cirugía.

Tratamientos complementarios asociados a la quimioterapia estándar

Tratamiento antiangiogénico El tratamiento anti-angiogénico consiste en administrar fármacos que bloquean el desarrollo de vasos sanguíneos que el tumor necesita para su desarrollo y proliferación.
El único fármaco antiangiogénico aprobado en cáncer de ovario es el bevacizumab para su empleo en asociación a quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado. u aprobación como parte del tratamiento inicial está recomendad para aquellas pacientes que presentan un peor pronóstico (Estadios IV, o en aquellos casos que presentan enfermedad residual tras la cirugía. Su aprobación se extiende a los casos en que la enfermedad ha recidivado.
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y que se administra por vía intravenosa cada 21 días. Su combinación con quimioterapia (paclitaxel y carboplatino) seguido de un periodo de tratamiento con el propio bevacizumab durante unos meses en pacientes con cáncer de ovario avanzado ha mostrado un incremento moderado del periodo de tiempo con enfermedad controlada.
Los principales efectos secundarios asociados a bevacizumab son la hipertensión y la proteinuria (perdida de proteínas por la orina). Otros efectos graves pero afortunadamente poco frecuentes son las trombosis, sangrados, perforaciones intestinales o fístulas.

Inhibidores PARP En los últimos años se han desarrollado unos nuevos fármacos, llamados inhibidores de PARP, especialmente dirigidos a aquellas pacientes con cáncer de ovario que presentan alteraciones en las llamadas vias de reparación del DNA. Estas alteraciones aparecen especialmente en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA.
Aproximadamente un 20% de las pacientes con cáncer de ovario presentan estas mutaciones, pero además un 20-30% adicional tienen alguna alteración en las vías de reparación del DNA. Los inhibidores PARP son especialmente activos tanto en las primeras como en las segundas.
Hay tres fármacos aprobados: Olaparib, Niraparib y Rucaparib, pero por el momento la aprobación se limita a las pacientes que presentan recaídas de su enfermedad. Sin embargo, los excelentes resultados de estudios muy recientes de este tipo de fármacos asociados a la quimioterapia inicial, hacen preveer una próxima aprobación en nuestro pais para el tratamiento de primera línea tras cirugía. (Olaparib ha recibido la aprobación por la Agencia Europea del Medicamento, EMA).

TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS

El 70% de las pacientes con cáncer de ovario se diagnostican en fase avanzada (Estadíos III y IV. A pesar de un adecuado tratamiento inicial y de la eficacia de los fármacos, un gran número de pacientes (entre el 50 y 90%), presentan recaídas.

Es frecuente que las pacientes presenten múltiples recaidas y que por tanto precisen distintos tratamientos para cada una de ellas.

En la mayoría de pacientes el tratamiento de la recaída se basa nuevamente en quimioterapia asociada, si es posible, a bevacizumab o a inhibidores de PARP. El objetivo del tratamiento es prolongar la supervivencia de las pacientes, mejorar los síntomas que puedan presentar y mantener la calidad de vida.

En algunas pacientes seleccionadas (aquellas con recaída en escasas localizaciones y/o tardía, y con buena situación clínica general) se puede plantear además una cirugía de rescate.

Existen varios fármacos y combinaciones de fármacos que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la recaída de pacientes con cáncer de ovario. La selección de uno u otro tratamiento se basa en diferentes criterios clínicos entre los que cabe destacar:

  • La presencia o no de mutaciones de BRCA.
  • La respuesta al tratamiento previo de quimioterapia.
  • El intervalo de tiempo transcurrido desde que finalizó dicho tratamiento, considerando cuantos y tipo de tratamientos recibidos (platino, no platino, biológico y tipo).
  • La toxicidad residual del tratamiento previo.
  • La situación de la paciente.
  • El estado físico de la paciente.

La probabilidad de respuesta a una segunda o posteriores líneas de tratamiento en las recaídas depende de los factores antes mencionados. Aquellas pacientes que inicialmente respondieron a platino y gozan de intervalos libres de tratamiento superiores a 6-12 meses, presentan mayor probabilidad de responder a la reintroducción de una combinación con platino, en ausencia de toxicidad o intolerancia. Como alternativa, existen opciones sin platino.

Los esquemas que actualmente tienen mayor aval científico (derivado de estudios clínicos comparativos) son: paclitaxel-carboplatino, carboplatino-gemcitabina y carboplatino-doxorubicina liposomal pegilada.

En cambio, la reintroducción de platino en pacientes con recaídas tempranas produce escasas respuestas al mismo, siendo entonces necesario optar por otros fármacos o recomendar la participación en algún ensayo clínico.

Lógicamente en este grupo de pacientes el objetivo fundamental del tratamiento es el control de los síntomas relacionados con la enfermedad, procurando no empeorar su calidad por los efectos secundarios del tratamiento.

Tratamiento con Bevacizumab en la recidiva

Además de su aprobación en el tratamiento de primera línea, tal como se indica en un apartado anterior, Bevacizumab está incluido en los tratamientos de la recidiva, tanto en una situación de recidiva tardía (sensible a platino) o temprana (resistente a platino). En ambos casos combinado con quimioterapia.
Bevacizumab combinado con quimioterapia obtiene una mayor y más duradera respuesta, comparado con la quimioterapia sola. Su recomendación puede excluir a algunas pacientes que no cumplan los requisitos para su uso, según los criterios seguidos para su aprobación.

Tratamiento con inhibidores de la enzima PARP en la recidiva

En pacientes con recidiva de la enfermedad y que vuelven a responder al tratamiento con platino y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (20%) o presentan alguna mutación en esta vía, se ha observado un gran beneficio cuando son tratadas con inhibidores de PARP.

En este momento, para pacientes en recidiva que mantienen la sensibilidad a platino hay tres fármacos aprobados en nuestro pais: Olaparib, Niraparib y Rucaparib. Todos ellos se administran como tratamiento de mantenimiento tras responder a una quimioterapia basada en platinos.

Su nivel de eficacia es muy similar y difieren en algunos efectos secundarios. Asimismo, pueden haber pequeñas diferencias entre ellos, según las características mutacionales de las pacientes.

Ensayos clínicos en cáncer de ovario

Los resultados globales del tratamiento actual del cáncer de ovario avanzado no son plenamente satisfactorios, ya sea porque se diagnostica en una fase avanzada o porque el tratamiento tiene una eficacia, en ocasiones limitada.
Los ensayos clínicos, con nuevos fármacos exploran nuevos tratamientos o estrategias terapéuticas con el fin de aumentar las tasas de curación.
Los ensayos clínicos están diseñados por personas expertas en el tratamiento de cáncer de ovario, se realizan mediante el cumplimiento de un protocolo estricto bajo la supervisión de un equipo cualificado y requieren la autorización de las Autoridades Sanitarias y Comités de Ética.
La última incorporación ya disponible en nuestro pais han sido los inhibidores de PARP.
En fase de estudio, se encuentran otras moléculas, como por ejemplo las relacionadas con la inmunoterapia. También en fase avanzada, se están investigando diversas combinaciones de antiangiogénicos con inhibidores de PARP y de éstos últimos con inmunoterapia.
Gracias a los ensayos clínicos conocemos cuales de los nuevos fármacos que aparecen sirven realmente para aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario.

CASO CLÍNICO

CA 15-3 elevado en el seguimiento de un paciente con neoplasias de mama y tiroides

Elevated CA 15-3 in monitoring a patient with breast and thyroid tumors

MsC. Ernesto Arias Beatón,I Dra. Leidys Fernández Arias,ILic. Germany Pérez Feliú,II y Dra. Martha Beatriz Arias BeatónIII

I Hospital General Docente «Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso», Santiago de Cuba, Cuba.
II Hospital Oncológico Docente Provincial «Conrado Benítez García», Santiago de Cuba, Cuba.
III Policlínico Docente «Armando García Aspurú», Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN

Se describe el caso clínico de un paciente de 61 años de edad, con antecedentes de resección de un quiste tirogloso en 1991, a quien, en el 2002, se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de la mama izquierda en estadio IB en el Hospital Oncológico Docente Provincial «Conrado Benítez García» de Santiago de Cuba, donde se le realizó una mastectomía radical modificada de Madden y, posteriormente, tratamiento radiante y quimioterapia. En 2008, durante el seguimiento clínico del paciente, se obtuvieron varios niveles elevados de antígeno carbohidrato 15-3, por lo que se iniciaron algunos estudios para detectar posibles metástasis ocultas y, un año más tarde, se localizó un nódulo en el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, por lo que se le practicó la tiroidectomía total y el resultado de la biopsia confirmó la presencia de un carcinoma papilar con patrón folicular, en etapa III. La evolución del paciente, en cuanto a los 2 tipos de cáncer, fue satisfactoria.

Palabras clave: marcador tumoral, carcinoma de mama, mastectomía radical modificada, carcinoma de tiroides, tiroidectomía total, hospitales oncológicos.

ABSTRACT

The case report of a 61-year-old patient with history of a thyroglossal cyst resection in 1991 is described, who in 2002 was diagnosed with infiltrating ductal carcinoma of his left breast in stage IB in «Conrado Benítez García» Provincial Teaching Oncology Hospital of Santiago de Cuba, where he underwent a Madden modified radical mastectomy and then he received radiotherapy and chemotherapy. In 2008, during clinical follow several high levels of carbohydrate antigen 15-3 were obtained, so studies were initiated to detect possible hidden metastasis, and a year later a nodule was located in the left lobe of thyroid gland, and he underwent total thyroidectomy and the result of biopsy confirmed the presence of a papillary carcinoma with follicular pattern in stage III. The progress of patient regarding the two types of cancer was satisfactory.

Key words: tumor marker, breast carcinoma, modified radical mastectomy, thyroid carcinoma, total thyroidectomy, oncology hospitals.

INTRODUCCIÓN

El antígeno carbohidrato 15-3 (CA 15-3, por sus siglas en inglés) es producido por las células del cáncer de mama y puede ser detectado en el suero a través del método radioinmunométrico. Es una prueba de doble determinación por radioinmunoanálisis con el uso de 2 diferentes anticuerpos monoclonales: el primero, el 115 D8, fue levantado en contra de membranas de las gotículas lipídicas de la leche humana y reaccionan con un antígeno de elevado peso molecular MAM 6; el segundo, DF 3 fue levantado contra una membrana enriquecida de extracto de células de carcinoma de mama y con un antígeno heterogéneo circulante M, 300 000-450 000. En esta prueba, el 115 D8 es inmovilizado en molde poliestireno y se completa el doble emparedado con el anticuerpo 125I-DF3.

Por su parte, el gen MUC-1 (cell surface associated-1) asociado al CA 15-3, es una glicoproteína de elevado peso molecular, anormal en la mayoría de las pacientes con cáncer metastático de mama. Los niveles de este antígeno se correlacionan con el estado clínico de las afectadas; sin embargo, no es específico.

Asimismo, el CA 15-3 fue considerado más confiable que el antígeno carcinoembrionario en la detección de la enfermedad metastásica. Hayes et al,1 en 1986, estudiaron los niveles normales de CA 15-3 y establecieron los niveles elevados por encima de 30 U/mL.

En aquellos pacientes con metástasis tiroideas de origen desconocido, el empleo de técnicas inmunohistoquímicas se convierte en una herramienta fundamental para el diagnóstico, con el objetivo de identificar el tumor primario y determinar la actitud terapéutica a seguir.

De igual manera, no se debe desechar desde un principio, la existencia de un segundo tumor primario de origen tiroideo; para ello, se puede realizar el estudio citológico por punción y aspiración con aguja fina, que constituye una prueba diagnóstica sencilla y de gran utilidad, aunque limitada por el tamaño de las lesiones metastásicas.2

La tiroglobulina (Tg) carece de utilidad para la valoración inicial, pero es un marcador esencial en el seguimiento de los pacientes con carcinomas diferenciados de tiroides.3

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un paciente de 61 años de edad, con antecedentes de resección de un quiste tirogloso en 1991 en el Hospital Oncológico Docente Provincial «Conrado Benítez García» de Santiago de Cuba, a quien en enero del 2002, en este mismo centro, se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de la mama izquierda en estadio IB (según la sexta edición del AJCC Cancer Staging Manual), de modo que fue ingresado y se le realizó una mastectomía modificada de Madden. Posteriormente, a partir de febrero, recibió 3 ciclos de poliquimioterapia basada en el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) cada 28 días, y en abril se comenzó a aplicar el tratamiento radiante, con una dosis total de 50 Gy, que concluiría en junio.

La evolución fue normal en el transcurso del seguimiento clínico, hasta que, en febrero de 2008, presentó niveles elevados en sangre del marcador tumoral CA 15-3, los cuales se mantuvieron elevados al siguiente año. Por tal motivo, se realizaron estudios de laboratorio clínico e imagenológicos, para la detección de posibles metástasis ocultas. En mayo del 2009 se localizó un nódulo en el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, al que se le efectuó una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), la cual reveló una lesión folicular. En noviembre se le practicó la tiroidectomía total, y el resultado de la biopsia, según el tipo histológico de la lesión, confirmó la presencia de un carcinoma papilar con patrón folicular, clasificado como pT3 N0M0 en etapa III, por la misma clasificación utilizada para el carcinoma de mama.

Examen físico

Cuello: nódulo de 2 a 4 cm de diámetro en la región latero-anterior izquierda, que aparecía redondeada, dura y elástica, de superficie lisa, con contornos regulares, bien delimitada, movible y no dolorosa.

Exámenes complementarios

Estudio radiográfico

– Rayos X de tórax posteroanterior: área cardíaca normal y grandes vasos sin alteraciones, ligero estasis hiliobasal bilateral. En el hombro izquierdo, en la escápula y cabeza
humeral, se muestran 2 focos blásticos redondeados, de contornos bien definidos, compatibles con islotes óseos.
– Tomografía axial computarizada: imágenes hiperdensas, localizadas en ambas cabezas humerales de 473 UH, que pudieran estar en relación con lo observado en los rayos X de tórax.
– Rayos X de columna cervical: moderados cambios artrósicos y osteoporóticos.
– Rayos X de columna dorsal, lumbar y cadera: no alteraciones óseas.
– Gammagrafía ósea: no evidencia de lesiones óseas.
– Ecografía de tiroides: en el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides se observó una masa tumoral única, sólida, de contornos bien definidos, que medía 48 mm de diámetro, con un área
central y líquido contenido que parecía necrótico. Se sugirió realizar la BAAF.

Se realizó la BAAF de tiroides, el 2 de noviembre de 2009, que mostró la existencia de una lesión folicular.

El informe del resultado de la biopsia (11 de noviembre/2009), señalaba la presencia de un carcinoma papilar con patrón folicular, de tamaño 4 x 4 cm y encapsulado, infiltración de la cápsula, índice mitótico bajo y necrosis mínima.

Finalmente, en el seguimiento posterior del paciente se observó que ambas neoplasias malignas mantenían una evolución normal.

COMENTARIOS

El cáncer de tiroides es relativamente raro y se supone que se presenta en menos de 1 % en el hombre. Raramente el tiroides puede ser el órgano donde se presenta la metástasis.

Al respecto, el uso óptimo de las pruebas de laboratorio y la observación clínica de los pacientes con tumores tiroideos, pueden aportar datos para su evaluación y seguimiento; sin embargo, en la actualidad no existe ningún marcador específico determinable en el laboratorio, que permita diferenciar la malignidad del nódulo tiroideo.

Por otra parte, el carcinoma ductal infiltrante es el subtipo más común de cáncer de mama, cuyas metástasis a distancia más frecuentes se presentan en el pulmón, el hígado, el hueso, los ovarios, las glándulas suprarrenales, el cerebro y, excepcionalmente, en el tiroides; este último, a pesar de su riqueza vascular sanguínea y linfática, conforma la localización más infrecuente de metástasis a distancia, con el carcinoma renal, el adenocarcinoma de pulmón y el de colon como los más comunes. En la bibliografía acerca del tema, existen pocos casos publicados de metástasis de tumores extratiroideos sobre la glándula tiroides, y aún menos casos de metástasis debido a tumores tiroideos.2,3

Según notificó el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, ocasionalmente puede haber otros tumores primarios de la tiroides como los sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas, así como las metástasis de otros tipos de cáncer, especialmente el de pulmón, el de mama y de riñón.4

Se ha planteado que en la clasificación hística de los carcinomas tiroideos, las categorías iniciales incluyen el papilar, el folicular y el mixto, con áreas variables de ambos tipos hísticos: papilar y folicular. Se ha acordado que el carcinoma papilar y el folicular mixto conforman un nuevo grupo de carcinoma papilar.

Se ha demostrado en grupos expuestos a radiaciones ionizantes, fundamentalmente durante la niñez, una tendencia al incremento de presentar nódulos de tiroides.

El diagnóstico se basa en el examen físico, la punción por aspiración con aguja fina, los estudios imagenológicos, como la gammagrafía tiroidea, la radiografía de tórax y otros utilizados para explorar la extensión metastásica.5

Gruenwald6 notificó que la determinación preoperatoria de la tiroglobulina es relativamente de poca ayuda. En determinadas circunstancias, puede ser indicada; por ejemplo: cuando existen metástasis múltiples de un tumor primario desconocido, y se sospeche que puede ser un carcinoma diferenciado de tiroides.

Mirshahidi y Abraham7 han publicado que el empleo de marcadores tumorales rutinarios, tales como los antígenos carbohidrato 27-29 o 15-3 no son recomendados, pero son usados ampliamente en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama.

Camacho et al8 refieren que en el seguimiento de las pacientes tratadas por cáncer de mama que permanecen asintomáticas, no se recomienda la realización rutinaria de hemograma completo, exámenes de hemoquímica, rayos X de tórax, gammagrafía ósea, ecografía de hígado, tomografía axial computarizada de tórax, de abdomen o pelvis, antígeno carcinoembrionario o CA 15-3.

Igualmente, Soriano plantea que en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama, el marcador tumoral CA 15-3 puede ayudar en la vigilancia de la respuesta, pero no deberá ser usado como único determinante para decidir el tratamiento.9

El comité constituido, en el 2007, para completar la revisión y el análisis sobre las recomendaciones del empleo de marcadores tumorales, publicado desde 1999, puntualiza que hasta la actualidad no se recomiendan el CA 15-3 ni el CA 27-29 para el estudio, diagnóstico y tratamiento, ni para la vigilancia de pacientes con recurrencia, después del tratamiento del cáncer primario de mama; además, en la inspección de pacientes con enfermedad metastásica, durante la terapéutica activa puede emplearse, junto con los antecedentes de la enfermedad, el examen físico y el diagnóstico por la imagen.

Sin embargo, en ausencia de una buena medición de la enfermedad, el incremento de estos marcadores puede ser empleado como un indicativo del fracaso del tratamiento. De hecho, en varios estudios bien diseñados, se ha observado que un incremento en el CA 15-3 y el CA 27-29, después del tratamiento primario o adyuvante (o ambos), puede predecir la recurrencia en un promedio de 5 a 6 meses, antes de otros síntomas y estudios.10

Para concluir el CA 15-3 no es específico en el seguimiento de pacientes con recurrencia de cáncer, después de recibir tratamiento por cáncer primario de mama, ni como marcador tumoral en la detección y vigilancia del cáncer de tiroides; a pesar de que en el paciente de este caso clínico se determinaron niveles elevados de dicho antígeno.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Oris Group. CA 15-3 Bibliography. Paris: CIS Bio International; 1992.

2. Añón Requena JM, Atienza Cuevas L, Ruiz Henestrosa MB, Pérez Requena J. Metástasis de carcinoma ductal de mama sobre carcinoma folicular de tiroides. Presentación de un caso. Rev Esp Patol. 2005; 38(4): 235-7.

3. Garrido MM, Pérez Manga G. Cáncer de tiroides y paratiroides. En: Oncología médica. Madrid: Sanofi-Aventis; 2000. p. 969-83.

4. United States Department of Health and Human Services. National Cancer Institute. Thyroid cancer . Disponible en: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/thyroid

6. Gruenwald F. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado del tiroides. En: Castro-Beiras JM, Oliva González JP, del Prado Orduña Díez M. Oncología nuclear. Madrid: Meditécnica; 2006. p. 159-80.

8. Soriano JL. Guía de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. La Habana: Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras»; 2008.

10. Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Breast Cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(33): 5287-312.

Introducción

La forma más sencilla de diagnosticar un derrame pleural maligno (DPM) es demostrar la presencia de células tumorales en el examen citológico del líquido pleural (LP)1. Desafortunadamente, la rentabilidad de la citología pleural es como máximo del 60% y muy inferior en algunos tipos de tumores, como el carcinoma escamoso de pulmón o el mesotelioma (25-30%)2. Por ello, los intentos de obtener un diagnóstico de malignidad en aquellos pacientes con citologías pleurales falsamente negativas, sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos como la biopsia toracoscópica, sigue siendo objeto de numerosas investigaciones. En este sentido, la medición de las concentraciones pleurales de determinados marcadores tumorales clásicos resulta atractiva, por su fácil disponibilidad en la práctica clínica. Sin embargo, no existe acuerdo sobre qué marcadores tumorales serían de mayor utilidad y qué puntos de corte idóneos se deberían aplicar.

El antígeno carcinoembrionario (CEA) ha sido, con diferencia, el marcador más estudiado en LP, seguido de otros como el CYFRA 21-1 y el antígeno carbohidrato 15-3 (CA 15-3). Aunque los resultados muestran que estos marcadores podrían ofrecer información valiosa en algunas situaciones, las guías británicas3 y las españolas1 desestiman su investigación rutinaria en el LP.

Este estudio representa la serie más extensa publicada en la literatura, procedente de un único centro, sobre la potencial utilidad de la determinación de CEA y CA 15-3 en LP para identificar malignidad en el contexto de un exudado no purulento. Con ello, validamos nuestra experiencia previa4 y establecemos el valor adicional de estos marcadores tumorales sobre la citología pleural.

Material y métodos

Se revisó retrospectivamente a todos los pacientes consecutivos con derrame pleural que fueron estudiados mediante una toracocentesis diagnóstica desde agosto del 2003 hasta agosto del 2016 en la Unidad de Medicina Pleural de nuestro hospital, y para los que el clínico responsable solicitó una determinación de CEA o CA 15-3 en el LP. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético local (CEIC-1713).

Variables y criterios diagnósticos

De cada paciente se recogieron los datos demográficos, los resultados analíticos del LP, los estudios anatomopatológicos y el diagnóstico final. Un derrame pleural se definió como maligno si se demostraban células malignas en el LP o en una biopsia pleural. Se consideró que un derrame era probablemente maligno (DPPM) si se cumplían 2condiciones: a) evidencia de un tumor primario o de metástasis extrapleurales y b) existencia de un exudado pleural con estudios citológicos negativos, que no fuese justificable por causas distintas a la invasión tumoral de la pleura, después de la realización de las pruebas clínicas consideradas pertinentes por el médico responsable y de un tiempo de seguimiento suficiente. Para el diagnóstico de mesotelioma pleural se exigió siempre la confirmación histológica. Los criterios para diagnosticar derrames pleurales benignos (DPB) fueron los aceptados de forma general5.

Medición de marcadores tumorales en el líquido pleural

El CEA y CA 15-3 del LP se midieron por eletroquimioluminiscencia en un analizador Elecsys Roche, mediante un kit comercializado (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania), siguiendo las instrucciones del fabricante. Los análisis se realizaron en las horas siguientes a la extracción de la muestra de LP. En nuestro laboratorio, los valores séricos normales de CEA son de 0,2-5ng/mL y los de CA 15-3 de 1-30 UI/mL.

Análisis estadístico

Los datos se expresaron como número y porcentaje con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%, o como mediana y cuartiles 25-75%. Un análisis de las curvas de eficacia diagnóstica (ROC) permitió conocer la rentabilidad de los marcadores tumorales para identificar malignidad, buscando puntos de corte con especificidad del 100% (es decir, ningún DPB podía estar por encima de dicho umbral), cálculos que se obtuvieron excluyendo a los DPPM. Las variables cuantitativas y cualitativas entre los pacientes con DPM, DPPM y DPB se compararon con las pruebas de Kruskall-Wallis y Ji-cuadrado, respectivamente. La frecuencia de marcadores tumorales elevados entre los distintos tipos de tumor se comparó mediante la prueba de Ji-cuadrado con análisis posterior de los residuales estandarizados. La sensibilidad y las razones de verosimilitud se calcularon a través de una tabla de 2×2. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 22.0.

ResultadosPoblación de estudio

Durante el periodo de estudio se identificó a 2.580 pacientes a los que se había solicitado una determinación de CEA o CA 15-3 en LP. Tras excluir 191 empiemas (pus macroscópico) y a 814 sujetos que cumplían criterios de Light para trasudado6, la población de estudio quedó constituida por 1.575 pacientes con exudados pleurales no purulentos. De estos, 549 tenían DPM demostrados citohistológicamente, 284 DPPM y 742 DPB (tabla 1).

Tabla 1.

Causas de exudado pleural en la población de estudio

Etiología N (%)
Derrame pleural maligno 549 (35)
Pulmón 214a
Mama 96
Origen desconocido 57
Ovario 45
Gastrointestinal 43
Linfoma 34
Mesotelioma 17
Miscelánea 43
Derrame pleural probablemente maligno 284 (18)
Pulmón 125b
Gastrointestinal 42
Mama 33
Origen desconocido 16
Linfoma 14
Ovario 11
Miscelánea 43
Derrame pleural benigno 742 (47)
Neumonía 177
Insuficiencia cardiacac 129
Tuberculosis 117
Enfermedades del pericardio 66
Idiopáticos 62
Poscirugía cardiaca, torácica o abdominal 55
Embolia pulmonar 29
Trauma 25
Conectivopatías 10
Miscelánea 72

a

Se incluyeron 158 adenocarcinomas, 19 carcinomas escamosos, 19 carcinomas de célula pequeña y 18 no especificados.

b

Se incluyeron 37 adenocarcinomas, 47 carcinomas escamosos, 12 carcinomas de célula pequeña y 30 no especificados.

c

Se trataba de derrames pleurales secundarios a insuficiencia cardiaca, que cumplían criterios de Light (mayormente limítrofes) para exudado.

Eficacia diagnóstica de los marcadores tumorales en el líquido pleural

Las concentraciones medianas de CEA y CA 15-3 en LP fueron significativamente superiores en los DPM que en el resto de grupos, así como en los DPPM respecto a los DPB (tabla 2).

Tabla 2.

Características demográficas y concentraciones pleurales de los marcadores tumorales en los grupos de estudio

Los datos se expresan como mediana (cuartiles) o número (porcentaje), según corresponda.

DPB: derrame pleural benigno; DPM: derrame pleural maligno; DPPM: derrame pleural probablemente maligno.

a

Diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de los grupos.

El análisis ROC de la población de DPM y DPB estableció como puntos de corte 100% específicos unas concentraciones pleurales de CEA > 45ng/mL y de CA 15-3 > 77 UI/mL. El 41% (IC 95%: 37-45) y 40% (IC 95%: 36-44) de los sujetos con DPM tenían cifras de estos marcadores por encima de dicho umbral, respectivamente. Además, en el 60% (IC 95%: 56-64) de los pacientes con DPM alguno de los 2marcadores estaba elevado. Aunque la presencia de marcadores elevados en LP resultó un dato definitivo para asegurar la existencia de un DPM (razones de probabilidad positivas infinitas), su ausencia no modificó sustancialmente la probabilidad de cáncer (razones de probabilidad negativas de 0,59 y 0,60 para CEA y CA 15-3, respectivamente, lo que implicaría un descenso absoluto de probabilidad de solo un 15% aproximadamente). Las áreas bajo la curva (AUC), como medida de eficacia discriminatoria, fueron de 0,819 (IC 95%: 0,793-0,845) para el CEA y de 0,822 (IC 95%: 0,796-0,847) para el CA 15-3.

Marcadores tumorales en derrames malignos con estudios citológicos negativos

En el subgrupo de pacientes con DPM demostrado mediante biopsia pleural, pero con estudios citológicos del LP negativos, el CEA, CA 15-3 o su combinación con una regla en «o» (donde un resultado se consideró positivo si cualquiera de los 2marcadores estaba por encima del punto de corte diagnóstico) clasificaron correctamente como malignos al 30, 19 y 41% de los casos. Estos porcentajes no difirieron significativamente en la población de pacientes con DPPM que, por definición, también presentaba negatividad en los exámenes citológicos del LP (24, 13 y 35%, respectivamente) (tabla 3).

Tabla 3.

Sensibilidad del CEA y CA 15-3 pleurales en diferentes grupos de pacientes con derrame maligno

Los datos se expresan en valores absolutos y sus correspondientes porcentajes, con los intervalos de confianza del 95%.

DPM: derrame pleural maligno; DPPM: derrame pleural probablemente maligno; LP: líquido pleural.

a

Subgrupo de pacientes con DPM demostrado mediante biopsia pleural, pero con estudios citológicos del LP negativos.

b

Para la comparación entre DPM con citología negativa y DPPM.

Marcadores tumorales en distintos tipos de tumor primario

La rentabilidad de los marcadores tumorales del LP varió en función del tumor primario (tabla 4). Destacó la sensibilidad diagnóstica del CA 15-3 en tumores de ovario (79%), así como la de la combinación con una regla en «o» de CEA y CA 15-3 en adenocarcinomas gastrointestinales (83%), de ovario (81%) y pulmón (73%). Por el contrario, la utilidad de estos 2marcadores combinados fue prácticamente nula en linfomas y mesoteliomas (3 y 18%, respectivamente).

Tabla 4.

Sensibilidad del CEA y CA 15-3 del líquido pleural en derrames malignos, según el tipo de tumor primario

Todas las p < 0,01.

a

Porcentajes significativamente superiores al resto de los tumores.

b

Porcentajes significativamente inferiores al resto de los tumores.

Sensibilidad diagnóstica del uso conjunto de la citología y los marcadores tumorales

La sensibilidad global de los estudios citológicos del LP fue del 60% (IC 95%: 57-64), mientras que la de la combinación con una regla en «o» de CEA y CA 15-3 fue del 49% (IC 95%: 46-52). Cuando se consideraron los resultados de ambas pruebas (citología positiva o marcadores por encima del punto de corte diagnóstico), la sensibilidad para identificar la naturaleza maligna de un derrame se elevó al 74% (IC 95%: 71-77).

Discusión

Este estudio muestra que la determinación de CEA y CA 15-3 en LP es capaz de identificar el origen tumoral de más de un tercio de DPM con estudios citológicos negativos. La utilidad de estos marcadores es mayor en el caso de adenocarcinomas gastrointestinales, de ovario o de pulmón que metastatizan a pleura y despreciable en el caso de linfomas y mesoteliomas.

El CEA ha sido el marcador tumoral más estudiado en el LP. Se han publicado 3metaanálisis sobre su potencial interés diagnóstico, que incluyeron 15, 45 y 49 estudios cada uno7–9. Sus resultados, junto con los de otros 3metaanálisis referentes al uso del CA 15-3 pleural9–11 se resumen en la tabla 5. Recientemente, en un estudio chino de 601 pacientes con DPM y 538 con DPB se describió una sensibilidad del CEA pleural del 69% y una especificidad del 82%, con una AUC de 0,74012.

Tabla 5.

Metaanálisis de la eficacia diagnóstica de CEA y CA 15-3 pleural para identificar malignidad

AUC: área bajo la curva; DPB: derrames pleurales benignos; DPM: derrames pleurales malignos; NR: no reportado.

En conjunto, las sensibilidades agrupadas de estos marcadores son muy parecidas a las de la citología del LP, pero, a diferencia de esta última, no se alcanzan especificidades absolutas con los puntos de corte (variados) propuestos. Este hecho deja un margen de incertidumbre en la interpretación de los valores de CEA o CA 15-3 que reduce su aplicabilidad clínica. Además, en los estudios previos el grupo de DPB ha incluido siempre un porcentaje no despreciable de trasudados cardiacos y de empiemas; derrames que, en la práctica, no ofrecen problemas de diagnóstico diferencial con los DPM. Estas 2limitaciones, la selección de puntos de corte del marcador tumoral que no tienen una especificidad absoluta y la inclusión de etiologías de derrame fácilmente identificables desde el punto de vista clínico, se han solventado en el presente estudio. Seleccionar, no obstante, puntos de corte 100% específicos reduce la sensibilidad de cualquier prueba; en este caso, el porcentaje de pacientes con DPM que superaron el umbral establecido para cada marcador tumoral individual, que fue de alrededor del 40%. Sin embargo, el uso combinado de los 2marcadores tumorales con una regla en «o» elevó la sensibilidad para detectar DPM hasta el 60%.

Finalmente, pocos estudios han ofrecido datos sobre el valor del CEA o CA 15-3 en DPPM o DPM con estudios citológicos negativos4,13,14. En realidad, este es el núcleo de pacientes en el que medir los marcadores tumorales en el LP tiene un interés práctico, ya que en aquellos con citologías pleurales positivas el diagnóstico de malignidad ya se ha establecido de forma definitiva. En este sentido, el comportamiento de los marcadores tumorales en los DPM con citología pleural negativa y en los DPPM fue similar: la combinación con una regla en «o» del CEA y CA 15-3 pleurales permitió clasificar como malignos el 41 y el 35% de estos casos, respectivamente.

Las fortalezas expuestas de este estudio no esconden sus limitaciones. Se trata de una evaluación retrospectiva de un único centro, cuyos resultados deberían validarse en poblaciones independientes de otros centros. No obstante, hemos podido confirmar los datos que obtuvimos previamente en un estudio realizado en fechas anteriores al actual4, lo que, en cierto modo, constituiría una validación. Otra potencial limitación se refiere a la posibilidad de que algún derrame «paramaligno» (es decir, no relacionado directamente con la invasión tumoral de la pleura en un paciente con cáncer) se hubiese incluido erróneamente en el grupo de DPPM. Aunque se fue estricto en la definición clínica de DPPM para intentar evitar este hecho, este grupo de pacientes no fue estudiado con una pleuroscopia confirmatoria. En cualquier caso, la similitud en el comportamiento de los marcadores tumorales del LP entre el grupo de DPM con citología negativa y el de DPPM aboga por una clasificación mayoritariamente correcta de estos últimos.

En conclusión, la determinación de CEA y CA 15-3 en LP, haciendo uso de puntos de corte 100% específicos, añade información clínica valiosa al incrementar nuestra capacidad para identificar DPM, sin que ello sea óbice para obtener la necesaria confirmación citohistológica en aquellos pacientes subsidiarios de recibir un tratamiento oncológico activo.

Autoría/colaboradoresConflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

NOTAS CLÍNICAS

Limitaciones al uso de los marcadores tumorales séricos en la práctica oncológica

IServicio de Oncología Médica. Hospital Médico Quirúrgico Ciudad de Jaén
IIServicio Radioterapia. Hospital 12 Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Los marcadores tumorales séricos (MTS) son utilizados de manera habitual en la monitorización de la respuesta y en el seguimiento de los pacientes oncológicos tras las diversas terapias administradas.
Presentamos tres casos clínicos con falsas elevaciones de MTS, como son CA 15-3, CA 12-5 y CA 19-9, en pacientes diagnosticados y tratados de carcinoma de mama, carcinoma de ovario y carcinoma colorrectal respectivamente, durante su seguimiento.
A continuación se discuten las limitaciones de su uso en la práctica oncológica como consecuencia de sus problemas de sensibilidad y especificidad, y cual es su utilidad en el pronóstico, supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: Marcadores tumorales séricos. Seguimiento. Monitorización de la respuesta al tratamiento.

SUMMARY

Serum tumor markers are often used for the evaluation of the response and follow-up of oncologic patiets after different dispensed therapies.
We report three clinicl cases of false elevation of CA 15-3, CA 12-5 and CA 19-9 serum tumor markers during the follow-up of patients diagnosed and treated for breast cancer, ovarian cancer and colorectal cancer respectively.
The limitations to their use in oncologic practice are discussed in relation with sensitivity and specificity problems, as well as their usefulness in the prognosis, survival and quality of life considerations of the patients.

Key words: Serum tumor markers. Surveillance. Treatment monitoring.

Introducción

El uso de los MTS ocurre de manera habitual en la monitorización de la respuesta y en el seguimiento de los pacientes oncológicos tras las terapias administradas. Sin embargo, las limitaciones en cuanto a la sensibilidad y especificidad de estos marcadores plantea en ocasiones problemas en la interpretación de sus resultados por parte del oncólogo médico. En los siguientes tres casos clínicos describimos situaciones de falsas elevaciones de MTS, como son CA 15-3, CA 12-5 y CA 19-9, en pacientes diagnosticados y tratados de carcinoma de mama, carcinoma de ovario y carcinoma colorrectal respectivamente, durante su seguimiento.

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 44 años de edad sin antecedentes personales de interés. En agosto de 1999 fue diagnosticada de un carcinoma de mama ductal infiltrante pobremente diferenciado pT3N1M0 con receptores hormonales negativos. Fue intervenida mediante mastectomía radical con vaciamiento axilar. El estudio de extensión fue negativo. Una tomografía axial computerizada (TAC) objetivó la presencia de una lesión redondeada única en lóbulo hepático derecho de 4 cm compatible con hemangioma hepático. El marcador tumoral CA 15-3 fue de 20 U/ml (0-25). La paciente recibió tratamiento quimioterápico adyuvante con ciclofosfamida, epirubicina y 5-fluorouracilo, y posterior radioterapia local. En las siguientes revisiones los valores de CA 15-3 fueron ascendiendo de modo progresivo hasta un valor máximo de 55 U/ml en febrero de 2004. Los estudios radiológicos no detectaron recidiva tumoral, permaneciendo la citada imagen hepática única sin cambio alguno. La paciente presentaba un cuadro de astenia y aumento de peso en los últimos meses. La analítica reveló una hipercolesterolemia de 280 mg/dl (150-220) y un hipotiroidismo clínico con TSH 43 U/mL (0.27-4.2) y T4 libre de 0.4 ng/l00mL (0.93-1.7). Se pautó tratamiento sustitutivo mediante levotiroxina con normalización de la función tiroidea. En los meses siguientes los valores de CA 15-3 descendieron siendo su último valor de 26 U/ml en abril de 2005. En el momento actual la paciente sigue revisiones periódicas sin evidencia de recidiva tumoral.

Caso 2

Mujer de 67 años de edad con el antecedente de una hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C. En julio de 2000 fue sometida a cirugía por un cuadro abdominal agudo. Se diagnosticó de un carcinoma de ovario seroso-papilar bien diferenciado estadio IC. Posteriormente se administraron 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con paclitaxel y carboplatino. El valor del marcador tumoral CA 12-5 era de 35 U/ml (0-30). La bioquímica sanguínea fue normal excepto GPT de 62 U/L (10-47) y gamma GT de 74 U/L (7-32). Desde entonces la paciente ha seguido revisiones periódicas sin evidencia clínica o radiológica de recidiva tumoral. Los valores del CA 12-5 han oscilado entre 32 y 54 U/ml. El resto de la analítica no ha presentado alteraciones excepto leve o moderado aumento de las enzimas hepáticas. En su última revisión en mayo de 2005 sigue sin evidencia de enfermedad oncológica.

Caso 3

Varón de 73 años con antecedentes de litiasis biliar, fue diagnosticado en junio de 1999 de un adenocarcinoma de recto bien diferenciado a 4 cm del margen anal estadio B2. Se trató mediante amputación abdomino-perineal y posterior quimioterapia con 5-fluorouracilo en infusión continua y radioterapia concurrente. El estudio de extensión no encontró enfermedad a distancia. Los valores iniciales tras la cirugía de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 fueron de 1 ng/ml (0-5) y 5.27 U/ml (0-37) respectivamente. El resto de la bioquímica fue normal. A los 6 meses de finalizar la quimioradioterapia concurrente el valor de CA 19-9 era 73 U/ml. En las sucesivas revisiones los valores de CA 19-9 han oscilado de manera ondulante entre 47 y 489 U/ml, en las diversas revisiones realizadas. En repetidas ocasiones se han realizado estudios radiológicos mediante TAC, RNM en las que sólo se ha visualizado una imagen de dilatación del uréter izquierdo en todo su trayecto hasta la altura de la pelvis compatible con una obstrucción crónica que no se ha modificado en los controles evolutivos, así como hasta tres tomografías por emisión de positrones (PET) y varias colonoscopias por el orificio de la colostomía sin evidenciarse foco de recurrencia de enfermedad. En su última revisión efectuada en junio de 2005 el paciente estaba completamente asintomático y sin evidencia de enfermedad tumoral, con un valor de CA 19-9 de 78 U/ml.

Discusión

En la práctica oncológica actual cada vez se ha extendido más el uso de marcadores tumorales que son detectados en el suero o fluidos biológicos de los pacientes, y permiten ser cuantificados debido a su capacidad antigénica mediante técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales.

Con ello pretendemos conseguir un beneficio clínico para los pacientes mediante un diagnóstico precoz del cáncer o de su recidiva y la instauración de un tratamiento inmediato que aumente su supervivencia, la posibilidad de curación o proporcione una mejoría de su calidad de vida. En otras ocasiones buscamos predecir la respuesta de la enfermedad a los diversos tratamientos oncológicos o una información sobre el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, la validez de los MTS está limitada en su aplicación clínica, tanto en la monitorización de la respuesta al tratamiento y sobre todo en el seguimiento de los pacientes, debido a la aparición de valores falsos positivos (elevación del marcador en ausencia de evento clínico que se pretende evidenciar) o falsos negativos (ausencia de elevación del marcador en presencia del evento clínico)1.

El CA 12-5 es una glicoproteína de alto peso molecular (mucina) que se sintetiza en los epitelios derivados de la cavidad celómica. Se encuentra en estructuras variadas como pleura, peritoneo, pericardio, miocardio, trompa de Falopio, endometrio, endocérvix y fondo vaginal. Por tanto, puede ser sintetizada tanto por células normales como malignas. Se emplea como marcador en la evolución del cáncer de ovario tanto en su tratamiento como en su seguimiento. Este marcador puede estar elevado en otras neoplasias como adenocarcinomas (mama, pulmón, de origen digestivo), linfomas, leiomiosarcomas o melanomas, así como en procesos patológicos benignos como patología ginecológica (tumores benignos, salpingitis agudas o crónicas, abscesos tuboováricos, endometriosis), hepatopatías (granulomatosis hepática, hepatitis crónica alcohólica o vírica), pancreatitis, insuficiencia renal, derrame pericárdico o pleural, sarcoidosis, tuberculosis peritoneal, colagenosis, procedimientos quirúrgicos o que causan una rotura traumática del peritoneo, como la diálisis peritoneal2, 3.

Una utilidad potencial de CA 12-5 es el valor de este marcador como factor pronóstico de supervivencia en el carcinoma epitelial de ovario4, 5. Cuando el CA 12-5 no desciende a valores normales tras los tres primeros ciclos de quimioterapia, las posibilidades de alcanzar una respuesta patológica completa son remotas. La elevación de CA 12-5 en una paciente tratada previamente por cáncer de ovario, se acompaña o precede a la recidiva clínica en un 90% de los casos, incluso meses antes de su detección, si bien no está claro si ello contribuye a aumentar la supervivencia de las enfermas en comparación a la actitud de esperar e iniciar tratamiento tras verificar la recurrencia clínica o por métodos radiológicos.

El CA 15-3 es una glicoproteína de alto peso molecular (mucina) usada principalmente en el diagnóstico, seguimiento y evaluación de la respuesta en el cáncer de mama. CA 15-3 también puede aparecer elevada en otros carcinomas (ovario, pulmón, páncreas, hígado), y en patologías no oncológicas, como tumores benignos de ovario, enfermedades benignas de la mama, hepatopatía crónica o cirrosis hepática, sarcoidosis, tuberculosis, lupus eritematoso sistémico o disfunción tiroidea2, 6, 7.

El CA 19-9 es el marcador tumoral gastrointestinal más ampliamente estudiado después del CEA (antígeno carcinoembrionario). El análisis de CA 19-9 detecta una mucina que contiene el sialato de Lewis, un epítope pentasacárido, fucopentosa II. Es el mejor marcador disponible para el adenocarcinoma de páncreas si bien parece aportar poca información extra a la del CEA en la monitorización de pacientes con carcinoma colorrectal. El CA 19-9 también puede estar elevado en otros adenocarcinomas como el gástrico, pulmonar o hepatobiliar, y en patología no tumoral de la vía biliar intra y extrahepática o pancreática2.

En este artículo presentamos tres casos clínicos, ejemplos de falsas elevaciones de MTS en el seguimiento de pacientes oncológicos. En dos de ellos hemos identificado sus causas probables como son la hepatopatía crónica por VHC y el hipotiroidismo, ambas descritas en la literatura. Los tres pacientes fueron investigados mediante exploraciones complementarias, en ningún momento se administró algún tipo de terapia oncológica y tras un seguimiento prolongado durante años no se ha evidenciado una recurrencia tumoral. Por tanto, es razonable afirmar que tales elevaciones no son consecuencia de una recurrencia del tumor.

En el año 2000 la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) publicó una guía clínica actualizada sobre las recomendaciones del uso de marcadores tumorales en el cáncer de mama y colorrectal. El panel de miembros consideró que los datos eran insuficientes para recomendar el uso de CA 19-9, CEA y CA 15-3 para el screening, diagnóstico, estadiaje o seguimiento de las pacientes tras su tratamiento8. De igual modo no se acepta el uso de CA12-5 como test de screening fuera de ensayo clínico para el carcinoma de ovario9, y como ya se ha comentado, su determinación durante el seguimiento de las pacientes puede adelantar en meses el diagnóstico de la recurrencia, pero no está demostrado si ello contribuye a aumentar su supervivencia10.

En nuestra opinión, el empleo de los MTS en el seguimiento de los pacientes tras su tratamiento oncológico, plantea problemas de sensibilidad y sobre todo de especificidad no habiéndose demostrado su influencia favorable en la supervivencia ni en la calidad de vida de los pacientes. Las falsas elevaciones debido a patologías no tumorales, pueden causar situaciones de alarma que obligan a extensos estudios que son costosos y a veces difíciles de interpretar por parte de los oncólogos y causan un malestar físico y psíquico a los pacientes.

Quizás la utilización de estos marcadores en la monitorización de la respuesta a las distintas terapias oncológicas, cuando sus valores están elevados desde el inicio y junto a otras técnicas complementarias, sea más útil como indicador pronóstico. Sin embargo, aún no se ha establecido un rol definitivo para ninguno de ellos en la práctica clínica debido a que los estudios en este campo son relativamente pequeños, retrospectivos y con poblaciones heterogéneas con respecto a factores pronósticos y/o tratamientos recibido.

Bibliografía

1. Jiménez Lacave A, Allende Monclús M. Falsos negativos y positivos de los marcadores tumorales: sus limitaciones en la práctica clínica. Aplicaciones clínicas al CA 12-5. Rev Clin Esp 2001; 201:715-7.

2. Aziz DC, Rittenhouse HJ, Ranken R. Use and interpretation of tests in oncology. Santa Mónica (USA): Specialty Laboratories Inc, 1991.

5. Van de Burg MEL, Lammes FB, Verwij J. The role of CA 12.5 in the early diagnosis of progressive disease in ovarian cancer. Ann Oncol 1990; 1:301-2.

8. Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19(6): 1865-78.

Marcadores tumorales

¿Qué son las pruebas de marcadores tumorales?

Estas pruebas buscan marcadores tumorales, a veces llamados marcadores de cáncer, en la sangre, la orina o los tejidos del cuerpo. Los marcadores tumorales son sustancias que las células cancerosas o las células normales producen en respuesta al cáncer en el cuerpo. Algunos marcadores tumorales son específicos de un tipo de cáncer. Otros se pueden encontrar en varios tipos de cáncer.

Como los marcadores tumorales también pueden aparecer en afecciones que no son cáncer, las pruebas de marcadores tumorales no se suelen usar para diagnosticar cáncer ni como pruebas de detección en personas con bajo riesgo de esta enfermedad. Estas pruebas generalmente se hacen en personas que ya tienen un diagnóstico de cáncer. Las pruebas de marcadores tumorales permiten averiguar si un cáncer se ha diseminado, si un tratamiento está dando resultado o si el cáncer ha reaparecido después de haber terminado el tratamiento.

¿Para qué se usan?

Las pruebas de marcadores tumorales se suelen usar para:

  • Planificar el tratamiento. Si los niveles de los marcadores tumorales disminuyen, eso generalmente significa que el tratamiento está dando resultado
  • Averiguar si un cáncer se ha diseminado a otros tejidos
  • Predecir el resultado o la evolución probable de una enfermedad
  • Averiguar si un cáncer ha reaparecido después de un tratamiento exitoso
  • Hacerles pruebas de detección a las personas con alto riesgo de cáncer. Algunos de los factores de riesgo son tener antecedentes familiares o un diagnóstico previo de otro tipo de cáncer

¿Por qué necesito una prueba de marcadores tumorales?

Usted podría necesitar una prueba de marcadores tumorales si está recibiendo o acaba de terminar un tratamiento de cáncer, o si tiene un riesgo alto de tener cáncer por sus antecedentes familiares u otras razones.

El tipo de prueba depende de su salud, su historial médico y los síntomas que tenga. A continuación, presentamos algunos de los tipos más comunes de marcadores tumorales y para qué se usan.

CA-125 (antígeno del cáncer 125)
Marcador tumoral del: Cáncer de ovario
Se usa para:
  • Averiguar si el tratamiento del cáncer está dando resultado
  • Averiguar si el cáncer ha reaparecido después de haber terminado el tratamiento

CA 15-3 y CA 27-29 (antígenos de cáncer 15-3 y 27-29)
Marcadores tumorales de: Cáncer de seno
Se usan para: Vigilar el tratamiento en mujeres con cáncer de seno avanzado

PSA (antígeno prostático específico)
Marcador tumoral del: Cáncer de próstata
Se usa para:
  • Detectar el cáncer de próstata
  • Ayudar a diagnosticar el cáncer de próstata
  • Vigilar el tratamiento
  • Averiguar si el cáncer ha reaparecido después de haber terminado el tratamiento

CEA (antígeno carcinoembrionario)
Marcador tumoral del: Cáncer colorrectal y también de cáncer de pulmón, estómago, tiroides, páncreas, seno y ovario
Se usa para:
  • Averiguar si el tratamiento del cáncer está dando resultado
  • Averiguar si el cáncer ha reaparecido después de haber terminado el tratamiento

AFP (alfafetoproteína)
Marcador tumoral del: Cáncer de hígado y de cáncer de ovario o testículos
Se usa para:
  • Ayudar a diagnosticar el cáncer de hígado
  • Averiguar si el cáncer se ha diseminado (el estadio del cáncer)
  • Averiguar si el tratamiento del cáncer está dando resultado
  • Predecir las probabilidades de recuperación

B2M (microglobulina β2)
Marcador tumoral del: Mieloma múltiple y de algunos linfomas y leucemias
Se usa para:
  • Averiguar si el tratamiento del cáncer está dando resultado
  • Predecir las probabilidades de recuperación

¿Qué ocurre durante una prueba de marcadores tumorales?

Hay diferentes maneras de hacer pruebas de marcadores tumorales. Los análisis de sangre son el tipo más común de las pruebas de marcadores tumorales. Los análisis de orina y las biopsias también se pueden usar para detectar marcadores tumorales. Una biopsia es un procedimiento menor en el que se extrae una pequeña muestra de tejido para hacer pruebas.

Si le hacen un análisis de sangre, un profesional de la salud le toma una muestra de sangre de una vena de un brazo con una aguja pequeña. Después de insertar la aguja, extrae una pequeña cantidad de sangre y la coloca en un tubo de ensayo o frasquito. Tal vez sienta una molestia leve cuando la aguja se introduce o se saca, pero el procedimiento suele durar menos de cinco minutos.

Si le hacen un análisis de orina, pídale a su médico o profesional de la salud instrucciones para dar la muestra.

Si le hacen una biopsia, un médico o profesional de la salud le extrae una pequeña muestra de tejido cortando o raspando la piel. Cuando hay que hacer pruebas con tejido del interior del cuerpo, se puede usar una aguja especial para extraer la muestra.

¿Debo hacer algo para prepararme para la prueba?

Los análisis de sangre y de orina generalmente no requieren ningún preparativo especial. Si le hacen una biopsia, tal vez tenga que ayunar (no comer ni beber nada) por varias horas antes del procedimiento. Hable con su médico o profesional de la salud si tiene preguntas o inquietudes sobre cómo prepararse para la prueba.

¿Tiene algún riesgo esta prueba?

Los riesgos de un análisis de sangre son mínimos. Tal vez sienta un dolor leve o se le forme un moretón en el lugar donde se inserta la aguja, pero la mayoría de los síntomas desaparecen rápidamente.

El análisis de orina no tiene ningún riesgo.

Si le hacen una biopsia, tal vez tenga un pequeño moretón o un poco de sangrado en donde se toma la muestra. También es posible que tenga un poco de molestias por un día o dos en el lugar de la biopsia.

¿Qué significan los resultados?

Dependiendo del tipo de prueba y de cómo se use, los resultados podrían:

  • Ayudar a diagnosticar el tipo de cáncer y su estadio
  • Mostrar si el tratamiento de cáncer está dando resultado.
  • Ayudar a planificar el tratamiento futuro
  • Mostrar si el cáncer ha reaparecido después de haber terminado el tratamiento

Si tiene preguntas sobre sus resultados, consulte con su médico o profesional de la salud.

¿Debo saber algo más sobre las pruebas de marcadores tumorales?

Las pruebas de marcadores tumorales pueden ser muy útiles, pero la información que aportan puede tener un valor limitado porque:

  • Algunas afecciones no cancerosas también pueden causar marcadores tumorales
  • Algunas personas con cáncer no tienen marcadores tumorales
  • No todos los tipos de cáncer tienen marcadores tumorales

Por eso, las pruebas de marcadores tumorales siempre se usan junto con otras pruebas para diagnosticar y vigilar un cáncer.

Pruebas para diagnosticar y clasificar la etapa del cáncer colorrectal

Si usted presenta síntomas que pudieran deberse a cáncer colorrectal, o si una prueba de detección muestra algo anormal, su médico recomendará uno o más de los siguientes exámenes y pruebas para saber la causa.

Antecedentes médicos y examen médico

Su médico le preguntará acerca de su historial clínico para conocer los posibles factores de riesgo, incluyendo sus antecedentes familiares. También se le preguntará si presenta cualquier síntoma y, de ser así, cuando comenzó y por cuánto tiempo lo ha tenido.

Como parte del examen físico, su médico examinará su abdomen para tratar de detectar masas u órganos que estén agrandados, y también examinará el resto de su cuerpo. También es posible que le hagan un examen digital del recto. Durante este examen, el médico se coloca un guante en la mano, inserta un dedo lubricado en el recto del paciente y palpa para determinar si hay cualquier área anormal.

Pruebas para detectar sangre en las heces fecales

Si usted acude al médico debido a que presenta síntomas (además de sangrado del recto o sangre en las heces), él o ella puede recomendar una prueba para comprobar si hay sangre en sus heces fecales que no se pueda ver a simple vista (oculta), lo que puede ser un signo de cáncer. Estos tipos de pruebas (prueba de sangre oculta en las heces fecales o prueba inmunoquímica fecal ) se realizan en el hogar, y requieren obtener de 1 a 3 muestras de materia fecal de una evacuación. Para más información sobre cómo se hacen estas pruebas, consulte Pruebas para detectar el cáncer colorrectal.

(Una prueba de sangre en heces fecales no debe ser la próxima prueba a realizarse si usted ya se hizo una prueba de detección que arrojó resultados anormales. En este caso debe hacerse una colonoscopia diagnóstica que se describe a continuación).

Análisis de sangre

Puede que su médico ordene ciertas pruebas de sangre para ayudar a determinar si usted tiene cáncer colorrectal. (Si usted ha sido diagnosticado con cáncer, estas pruebas pueden también utilizarse para ayudar a vigilar su enfermedad).

Recuento sanguíneo completo: esta prueba mide los diferentes tipos de células en su sangre. Puede indicar si tiene anemia (muy pocos glóbulos rojos). Algunas personas con cáncer colorrectal se vuelven anémicas porque el tumor ha sangrado durante mucho tiempo.

Enzimas hepáticas: también es posible que se haga una prueba de sangre para verificar su función hepática debido a que el cáncer colorrectal puede propagarse hacia el hígado.

Marcadores tumorales: en ocasiones, las células del cáncer colorrectal producen sustancias, llamadas marcadores tumorales que se pueden detectar en la sangre. Los marcadores tumorales más comunes para el cáncer colorrectal son el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9.

Las pruebas sanguíneas para estos marcadores tumorales a veces pueden sugerir la presencia de cáncer colorrectal, pero no pueden usarse solas para detectar o diagnosticar el cáncer. Esto se debe a que los niveles del marcador tumoral pueden a veces ser normales en alguien que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones aparte del cáncer.

Los marcadores tumorales se usan con más frecuencia junto con otras pruebas para darles seguimiento a los pacientes que ya han sido diagnosticados con cáncer colorrectal. Estas pruebas pueden mostrar lo bien que está funcionando el tratamiento o proveer una advertencia temprana de un cáncer que ha regresado.

Si los síntomas o resultados del examen de revisión física, o si los análisis sanguíneos sugieren que podría tener cáncer colorrectal, su médico podría recomendar otras pruebas. Con más frecuencia, se hace una colonoscopia, aunque algunas veces se pueden realizar primero otros exámenes.

Colonoscopia de diagnóstico

Una colonoscopia de diagnóstico es justo como una colonoscopia de detección, pero es realizada debido a que una persona sí presenta síntomas, o porque se encontró alguna anormalidad en algún otro tipo de prueba de detección que se haya hecho.

Para este examen, el médico examina el colon y el recto en toda su extensión con un colonoscopio (un tubo delgado y flexible que tiene una fuente de luz y una pequeña cámara de video en el extremo). Se introduce a través del ano y hacia el recto y el colon. A través del colonoscopio, se pueden pasar instrumentos especiales para hacer una biopsia o extirpar cualquier área que se vea sospechosa, como pólipos, de ser necesario.

La colonoscopia se puede llevar a cabo en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital, en una clínica o en el consultorio del médico.

Proctoscopia

Puede que esta prueba se haga si existe la sospecha de cáncer rectal. Para este examen, el médico examina por interior del colon y el recto mediante un proctoscopio (un tubo delgado y flexible que tiene una fuente de luz y una pequeña videocámara en el extremo). Este instrumento es introducido a través del ano. El médico puede observar con detalle el revestimiento interno del recto a través del proctoscopio. Un tumor puede ser observado, medido y ubicado con exactitud. Por ejemplo, el médico puede ver qué tan cerca está el tumor a los dos músculos del esfínter que control el paso de la materia fecal.

Biopsia

Por lo general, si durante cualquier prueba diagnóstica o de detección se sospecha la presencia de un cáncer colorrectal, se realiza una biopsia durante la colonoscopia. En una biopsia, el médico extrae un fragmento de tejido con un instrumento especial que se pasa a través del endoscopio. Con menos frecuencia, es posible que se necesite extirpar quirúrgicamente parte del colon para hacer el diagnóstico. Refiérase al contenido (disponible en inglés) titulado Testing Biopsy and Cytology Specimens for Cancer para consultar más información sobre los tipos de biopsias, cómo se usa el tejido en el laboratorio para diagnosticar el cáncer, y lo que indicarán los resultados.

Pruebas de laboratorio de las muestras de biopsia

Las muestras de biopsia (de la colonoscopia o la cirugía) se envían al laboratorio donde se examinan minuciosamente. Otras pruebas pueden sugerir que hay cáncer colorrectal, pero la única manera de confirmar esto es mediante la observación de la biopsia con un microscopio.

Si se descubre cáncer, también se le pueden hacer otras pruebas de laboratorio a las biopsias para ayudar a clasificar mejor el cáncer.

Pruebas genéticas: los médicos pueden identificar cambios genéticos específicos en las células cancerosas que pueden afectar la manera en que el cáncer es tratado, especialmente si el cáncer se ha propagado (metástasis). Por ejemplo, ahora los médicos usualmente hacen pruebas a las células para detectar cambios en los genes KRAS y NRAS. Algunos médicos también pueden hacer pruebas para detectar cambios en el gen BRAF. Los pacientes cuyos cánceres tienen mutaciones en estos genes por lo general no se benefician de tratamiento con ciertos medicamentos de terapia dirigida contra el cáncer.

Pruebas de MSI y MMR: por lo general, se realiza una prueba para determinar si las células del cáncer colorrectal muestran cambios genéticos llamados inestabilidad de microsatélite (MSI). También se pueden hacer pruebas para saber si las células cancerosas tienen cambios en cualquiera de los genes de reparación de discordancias (MMR) que incluyen MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2.

Los cambios en los gen MSI o el gen MMR (o en ambos) se observan a menudo en personas con síndrome de Lynch (HNPCC). La mayoría de los cánceres colorrectales no presentan altos niveles de MSI o cambios en los genes MMR. Pero la mayoría de los cánceres colorrectales que están vinculados al síndrome de Lynch sí tienen altos niveles de MSI o cambios en los genes MMR.

Existen dos posibles razones para realizar estas pruebas de MSI o de cambios en los genes MMR a los cánceres colorrectales:

  • Para identificar a los pacientes que deben hacerse pruebas para detectar el síndrome de Lynch. Un diagnóstico de síndrome de Lynch puede ayudar a planear otras pruebas de detección para el cáncer en el paciente (por ejemplo, puede que sea necesario realizar pruebas de detección del cáncer uterino en mujeres con síndrome de Lynch). Además, si el paciente tiene síndrome de Lynch, sus familiares también podrían tenerlo, y puede que quieran hacerse las pruebas para saber si lo tienen.
  • Para determinar las opciones de tratamiento de un cáncer colorrectal en el que los resultados de la prueba del gen MSI o el gen MMR podrían cambiar la manera en que es tratado.

Para más información sobre pruebas de laboratorio que podrían realizarse sobre las muestras de biopsia, refiérase a Cómo entender su informe de patología: patología del colon.

Estudios por imágenes para encontrar el cáncer colorrectal

Los estudios por imágenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos magnéticos o sustancias radioactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. Los estudios por imágenes se pueden realizar por varias razones, incluyendo:

  • Para encontrar áreas sospechosas que podrían ser cancerosas
  • Saber cuán lejos se ha propagado el cáncer
  • Ayudar a determinar si el tratamiento es eficaz

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada (computed tomography, CT) usa rayos X para producir imágenes transversales detalladas de su cuerpo. Este estudio puede ayudar a determinar si el cáncer de colon se ha propagado hacia el hígado o a otros órganos.

Ecografía (ultrasonido)

La ecografía utiliza ondas sonoras y sus ecos para producir imágenes del interior del cuerpo. Un pequeño instrumento parecido a un micrófono llamado transductor emite ondas sonoras y recoge los ecos cuando rebotan contra los órganos. Una computadora convierte el eco en una imagen en la pantalla.

Ecografía abdominal: para este examen, un técnico mueve el transductor por la piel sobre el abdomen. Este estudio se puede emplear para detectar tumores en el hígado, vesícula biliar, páncreas o en otro lugar de su abdomen, aunque no puede detectar tumores en el colon.

Ecografía (ultrasonido) endorrectal: este estudio utiliza un transductor especial que se puede introducir en el recto. Se usa para ver qué tanto ha invadido el cáncer a través de la pared rectal y si ha llegado hasta órganos o tejidos cercanos, tal como los ganglios linfáticos.

Ecografía intraoperatoria: este examen se realiza durante la cirugía. El transductor se coloca directamente sobre la superficie del hígado, lo cual hace que esta prueba sea muy útil en detectar la propagación del cáncer colorrectal al hígado. Esto permite al cirujano realizar una biopsia del tumor, si se detecta uno, mientras el paciente está dormido.

Imagen por resonancia magnética

Al igual que la CT, las imágenes por resonancia magnética (MRI) muestran imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, las MRI utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Para mostrar mejor los detalles, es posible que un material de contraste, llamado gadolinio, se inyecte en una vena antes de realizar el estudio.

La MRI puede utilizarse para ver las áreas anormales en el hígado o el cerebro y la médula espinal que podrían ser propagación del cáncer.

MRI endorrectal: los estudios de MRI se pueden emplear en pacientes con cánceres rectales para determinar si el tumor se ha propagado a las estructuras adyacentes. Esto puede ayudar a planear la cirugía y otros tratamientos. Algunos médicos usan la MRI endorrectal para mejorar la precisión de este estudio. Para realizar este estudio, el médico coloca una sonda llamada espiral endorrectal en el interior del recto. Durante el estudio, esta sonda permanece colocada por 30 a 45 minutos y puede causar molestias.

Radiografía de tórax

Se puede realizar una radiografía después del diagnóstico de cáncer colorrectal para saber si el cáncer se ha propagado a los pulmones.

Tomografía por emisión de positrones

Por lo general, en la tomografía por emisión de positrones (PET) se utiliza una forma de azúcar radiactivo que se administra en la sangre. Las células del cuerpo asimilan diferentes cantidades de azúcar, dependiendo de qué tan rápido estén creciendo. Las células cancerosas, las cuales crecen rápidamente, son más propensas a absorber cantidades más grandes de azúcar que las células normales. Se usa una cámara especial para crear una imagen de las áreas de radiactividad en el cuerpo.

La imagen de una PET no es tan detallada como en una CT o una MRI, pero provee información útil para ayudar a determinar si las áreas anormales vistas en estos otros estudios son cáncer o no.

Si usted ya ha sido diagnosticado con cáncer, su médico puede emplear este estudio para saber si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo. Una PET también puede ser útil si su médico cree que el cáncer se ha propagado, pero no sabe a dónde.

Estudio PET/CT: algunas máquinas pueden hacer una PET y una CT al mismo tiempo. Esto permite al médico comparar las áreas de mayor radiactividad en la PET con la imagen más detallada de esa área en la CT.

Angiografía

La angiografía es un estudio radiológico para examinar los vasos sanguíneos. Se inyecta un tinte de contraste en una arteria y luego se toman radiografías. El tinte delinea los vasos sanguíneos en las radiografías.

Si su cáncer se ha propagado al hígado, este estudio puede mostrar las arterias que suplen sangre a esos tumores. Esta información puede ayudar a los cirujanos a decidir si los tumores del hígado se pueden extirpar y, de ser así, puede ayudar a planificar la operación. La angiografía también puede ser útil en la planificación de otros tratamientos para la propagación del cáncer al hígado, como la embolización.

¿Qué son los marcadores tumorales?

Los marcadores tumorales son sustancias, generalmente proteínas, aunque recientemente se ha visto que también pueden ser genes alterados u otras sustancias, que cuando se detectan en el organismo de una persona en cantidades superiores a las habituales pueden hacer pensar en la existencia de un cierto tipo de cáncer. Pueden encontrarse en la sangre, la orina, otros fluidos corporales o en el propio tumor. Actualmente se conocen numerosos marcadores tumorales, algunos asociados a un tipo concreto de cáncer y otros que pueden estar presentes indistintamente en diferentes tipos de cáncer.

La identificación de los marcadores tumorales se puede realizar mediante análisis de sangre u orina, o bien tras la realización de una biopsia analizando la muestra del tumor. No obstante, no son necesariamente una evidencia suficiente para determinar la existencia de un cáncer, ya que pueden ser producidos tanto por células normales como por células cancerosas y algunas enfermedades no cancerosas pueden originar un incremento anómalo de los niveles de ciertos marcadores tumorales.

La identificación de los marcadores tumorales puede tener diversas utilidades. La primera de ellas, aunque la menos frecuente, es la detección precoz de un cáncer, como es el caso del PSA en relación al cáncer de próstata. Sin embargo, el uso más habitual se da en el estudio, seguimiento y tratamiento de los pacientes por cáncer. En algunos casos los marcadores tumorales permiten identificar en qué parte del organismo se ha iniciado el proceso canceroso. Asimismo, tienen utilidad en cuanto al pronóstico del desarrollo de la enfermedad, en el sentido de si el cáncer es más o menos agresivo.

Por último, la identificación de marcadores tumorales concretos en según qué tipos de cáncer se realiza para determinar cuál es el tratamiento más adecuado para cada paciente, es decir para definir un tratamiento personalizado del cáncer. En unos casos porque pueden determinar que ese paciente sea resistente a determinados medicamentos anticancerosos. En otros, porque pueden existir fármacos específicos para el tratamiento de cánceres que presentan una mutación genética concreta.


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