Defensor del asegurado

Qué hacer si una aseguradora no quiere pagar

¡Muy importante! Toma en cuenta que todas las acciones derivadas de un contrato de seguro prescribirán en un plazo de 2 años a partir del acontecimiento, y 5 años en pólizas de vida. De acuerdo al artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, si una aseguradora no cumple con sus obligaciones dentro de los plazos con que cuenta legalmente para hacerlo, deberá pagar al acreedor (cliente) una indemnización por mora.

Consulta con nuestros abogados

Si tienes un reclamación de pago de seguro que fue rechazado de forma injustificada, contáctanos HOY para una consulta GRATUITA. Recuerda que existe un plazo limitado para iniciar acciones legales en este tipo de casos. Cuanto más pronto inicies con una acción legal, tendrá más y mejores opciones de recuperar todo lo que perdiste.

En Defensa Segura, bufete de abogados de seguros sabemos cómo ganar estos casos. Nuestro despacho de abogados en seguros estará encantado de atenderte, evaluar tu caso y explicarte todas tus opciones legales.

Si no obtienes una solución a tu problema acorde a tus intereses, no estarás obligado a cubrir el monto de los honorarios de nuestro despacho de abogados de seguros que para tu caso se hayan pactado.

¿Tu aseguradora no te quiere pagar?

En mi columna anterior mencioné que la póliza de seguro es un contrato celebrado entre nosotros, el asegurado y la compañía aseguradora. Ahí se indican claramente los derechos y obligaciones que tienen ambas partes.

Nosotros, como clientes, tenemos la obligación de pagar la prima en tiempo y forma. Esto es sumamente importante. Hay mucha gente, demasiada, que no paga a tiempo (contando a muchas empresas, desafortunadamente). Por otro lado, hay también quienes optan por la comodidad: domiciliar el pago a su cuenta de nómina o tarjeta de crédito y se olvidan.

Sin embargo, si la aseguradora intenta el cargo y éste es declinado por la institución emisora, por la razón que sea, corremos el riesgo de perder cobertura. Por eso hay que estar al pendiente. No todas las compañías tienen procesos de notificación a sus clientes y muchas veces nuestra póliza puede no estar vigente, sin que nosotros lo sepamos. Un buen agente de seguros nos notificará de esta situación, una buena compañía también, pero también debemos reconocer que en última instancia es nuestra responsabilidad y obligación contractual mantenernos al corriente en nuestros pagos.

Las compañías de seguros, el sector completo debería hacer un mejor trabajo en ese sentido, sin duda alguna. La ley incluso debería cambiarse para obligar a las aseguradoras a notificar la cancelación de la cobertura con 10 días de anticipación (como ocurre en algunas economías desarrolladas), en lugar de simplemente cesar sus efectos de manera automática. Hay muchas cosas que están mal y debieran cambiarse.

Pero desafortunadamente es así: estar al corriente es nuestra responsabilidad. Por otro lado, la aseguradora muchas veces no tiene manera de pagar un siniestro fuera de cobertura, por varios motivos no sólo legales, sino fiscales. Lo enfatizo porque muchísimos casos se rechazan por esta situación y es muy lamentable.

Ahora bien, otra de nuestras grandes obligaciones como clientes es declarar correctamente el riesgo y, en dado caso, los valores de los bienes que deseamos asegurar. Si hay cambios sustanciales en la naturaleza del riesgo, tenemos que reportarlo a la aseguradora y ésta puede tener todo el derecho de decidir si continúa en riesgo, si nos cobra una prima adicional o si decide cancelar la cobertura, todo según se indique en el contrato.

Hay muchísimos casos de gente que decide dar de alta su vehículo particular en servicios como Uber o Cabify. Es muy distinto asegurar un auto particular que un taxi o una camioneta para transporte de mercancías: el riesgo cambia de manera radical (por ejemplo, el auto está mucho más tiempo circulando en la calle). De hecho, muchísimas pólizas de seguro de autos en México destinadas a uso particular excluyen completamente cobertura si el vehículo se destina para un uso distinto. Para eso hay pólizas especiales, pero la gente no lo sabe y por lo mismo, cuando llega el siniestro, se encuentran con que la aseguradora no quiere pagar (con toda razón).

Por eso hay que saber lo que uno compra y contar con la asesoría de un buen agente de seguros que realmente sepa (no un vendedor). Siempre he insistido en ello, además de que las condiciones de las distintas compañías no son las mismas.

Es muy importante conocer el producto que estamos comprando. Igual que una computadora: hay de todos tamaños y con diferentes gadgets, también por ello hay distintos precios. En un seguro es lo mismo: aunque es un intangible hay diferencias significativas entre productos de las distintas compañías.

Una creencia muy popular es que las aseguradoras siempre se basan en las letras chiquitas para no pagar. En realidad no es así: las exclusiones, también por regulación, se imprimen en letras grandes y en negrillas, para que destaquen. Es nuestra obligación conocerlas, así que debemos leer siempre las letras grandes (y el resto de las condiciones de cobertura también, como ya mencioné).

¿Tu seguro no te quiere pagar? Uno de tus derechos como asegurado es que la compañía te explique específicamente la razón por la cual te están declinando el siniestro, citando la exclusión en el contrato. Te debe quedar clarísimo. Hay veces que las compañías también se equivocan o toman criterios que no necesariamente están planteados en los contratos.

Recuerda que la razón por la cual existen las compañías de seguros es precisamente porque hay siniestros. Es su razón de ser. No buscan zafarse como mucha gente piensa. Sí buscan pagar lo que es justo y lo que es su obligación contractual. No olvides que hay muchos clientes que también buscan abusar.

Si la aseguradora no tiene razón y tienes los elementos, no será difícil que te paguen. Si estás en una zona gris (porque las hay, en seguros y en cualquier contrato de otro tipo), hay autoridades que te apoyan y te representan.

Te invito a visitar mi página: http://www.PlaneaTusFinanzas.com, el lugar para hablar y reflexionar sobre finanzas personales.

Twitter: @planea_finanzas

¿Qué hacer cuando su compañía de seguros no quiere pagar?

La gran mayoría de las personas en Estados Unidos cuentan con algún tipo de seguro, ya sea un seguro de auto, de vida, de salud, del hogar, renta, de su teléfono celular, etc. Sin embargo, pocos comprenden con exactitud todo lo que la letra pequeña significa en cada uno de los contratos de seguro, menos aún saben que hacer cuando necesitan hacer un reclamo y la compañía de seguros no quiere pagar.

La gran mayoría de las quejas contra las compañías de seguro están relacionadas con las respuestas negativas de las compañías de seguro a las reclamaciones.

Un estudio reciente de La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) revela que un poco más del 26% de todas las quejas se deben a retrasos en el pago de la aseguradora a los asegurados. La segunda queja más frecuente se debe a las compañías de seguro negándose a pagar la indemnización a los asegurados.

¿Cuáles son los tipos de seguros que presentan más problemas para pagar la indemnización?

Para nadie es un secreto que las disputas, por seguros de salud y de accidentes tanto automovilísticos como laborales, destacan entre las más comunes (representan más del 48% de las quejas). Asimismo las relacionadas con las viviendas significan el 10% aproximadamente. Les siguen las quejas asociadas a los seguros de vida y a las rentas (7%). El resto de la lista está relacionada con quejas menores.

Conocer la cantidad de quejas por categoría de seguro es importante para los consumidores. Por ejemplo, esté bien alerta cuando tenga que hacer un reclamo de seguro de salud y preste especial atención si se trata del auto o de la vivienda, pues son los casos que más dijusto provocan a los asegurados. A continuación, le ofrecemos cuatro pasos que usted puede seguir para pelear contra una aseguradora que está demorando el pago de su indemnización, ha rechazado su reclamación o ha hecho una oferta de baja calificación para resolver su demanda.

Mantenga los registros antiguos

El trabajo que usted realizó antes de que ocurriera el accidente puede ser de vital importancia para hacer su reclamación. Con respecto al aseguramiento de lo que tiene dentro de su hogar, es útil mantener los recibos y registros de sus posesiones, especialmente los activos más caros. Una fuente de la industria sugiere hacer un recorrido por su casa y grabar todo el contenido con una cámara de video para guardarlo en un lugar seguro fuera de la vivienda, dígase la oficina o una caja de seguridad. En el momento de la disputa registre con detalles con quién habló, cuándo y qué se discutió, esa información debe guardarse con igual precaución que los recibos y registros de sus posesiones. Existen compañías de seguro que hacen todo lo posible para dificultar los procesos de demanda y no pagarle su dinero. De ahí la importancia de conservar evidencia que pruebe que esta compañía es engañosa. Sería un paso a su favor. Tenga en cuenta esta política para trabajar, especialmente si lo hace en su hogar.

Aproveche el regulador estatal

Llevar a una compañía de seguros a la corte debe constituir el último recurso, ya que puede desatar una reclamación extremadamente larga y retrasar seriamente el pago del dinero que necesita para reemplazar su vivienda o pagar sus facturas médicas. Lo más sensato sería tratar de trabajar directamente con su agente de seguros o proveedor de la compañía de seguros, de manera calmada y paciente, mostrando todo el tiempo las pruebas de cada parte del proceso. En caso de no conseguir resultados positivos, entonces utilice los servicios de un regulador estatal de seguros para que lo ayude a avanzar.

Conozca su póliza de seguro y sus derechos

Una revisión exhaustiva de su nueva póliza de seguro o de la ya existente, le ayudará a saber lo que puede esperar si necesita presentar una demanda. Esta revisión le permitirá conocer detalles sobre lo que está cubierto, los pasos a seguir para presentar la reclamación, el límite de tiempo para iniciar y llevar adelante el proceso, y el procedimiento para evaluar la cantidad de dinero que se le puede pagar por los daños ocasionados. Pudiera ser buena idea contar con el apoyo de un abogado en el momento en que la empresa de seguros lo entreviste para obtener detalles sobre el accidente o el valor de las posesiones (en caso de accidente o del seguro de propiedad), especialmente si las cantidades son considerables. También es importante conocer sus derechos en cuanto a la disputa y si llegara a sostener una discusión con su agente proveedor o con su regulador estatal, no olvide hacer valer esos derechos.

Sea persistente

En el peor de los casos, puede encontrar dificultades para lograr que una compañía de seguros cumpla con sus obligaciones de indemnización, lo que haría de esto un proceso lento y muy frustrante. Pero no se desanime. Generalmente son procesos mucho más sencillos, manejados correcta y éticamente por parte de las compañías aseguradoras. No obstante, debe darle seguimiento a su proveedor de seguros y si surgen desafíos asegúrese de que la documentación esté completa. La protección del consumidor contra las fallas de las compañías de seguros en realidad cae en manos de los gobiernos estatales.

Tenga cuidado al elegir su proveedor de seguros

Existen estudios que muestran la autenticidad de los proveedores individuales de seguros. Por ejemplo, revelan la aprobación o no de exámenes para obtener y mantener la licencia, las áreas de experiencia y los cursos de educación continua. Para lograr una elección más acertada usted puede verificar los antecedentes de su proveedor actual, a través de la consulta de estos estudios en internet. Aunque en la mayoría de las demandas se maneja el proceso de forma adecuada y oportuna, no está de más conocer las dificultades que puede encontrar a su paso.

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Web de santalucía VIDA y
PENSIONES

Defensor del Cliente

Con el propósito de ampliar las prestaciones de servicio a nuestros asegurados y facilitarles una vía de reclamación alternativa a la judicial, santalucía VIDA y PENSIONES ha creado la figura del Defensor del Cliente que, por el carácter vinculante para la Aseguradora, de las resoluciones dictadas por esta figura, agiliza y facilita la gestión de dichas reclamaciones.

El Defensor del Cliente, como institución de servicio y protección de los derechos de los clientes, ha sido regulada por primera vez en la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y desarrollada posteriormente por la Orden ECO/734/2004, como figura de voluntaria implantación por las entidades aseguradoras, con objeto de dar a los asegurados un medio de protección de sus intereses, sin necesidad de acudir a una reclamación en vía judicial o administrativa. Además, las resoluciones del Defensor son vinculantes para la Aseguradora, mientras que en nada obligan ni comprometen a los asegurados.

¿Quién es el Defensor del Cliente?

Es la persona jurídica elegida para velar por los intereses de nuestros clientes, quienes en caso de discrepancia con las decisiones de la Aseguradora, podrán formularle sus reclamaciones, de forma totalmente gratuita y rápida. Es una persona jurídica independiente de la Aseguradora, garantizando de esta forma la imparcialidad en la resolución de las reclamaciones. Su actividad se encuentra regulada en el Reglamento para la Defensa del Cliente.

¿Cuándo han de dirigirse al Defensor del Cliente?

Cuando después de presentar su reclamación ante el Servicio de Quejas y Reclamaciones de la Aseguradora, recibiera por parte de ésta un escrito de no aceptación, total o parcial, a su solicitud, o bien, si transcurridos 30 días desde que formuló la reclamación, no hubiera recibido respuesta de la Aseguradora.

¿Quiénes pueden acudir al Defensor del Cliente?

Todas aquellas personas físicas, que sean Tomadores, Asegurados o Beneficiarios, así como sus herederos, de pólizas de seguro o planes de pensiones contratados con santalucía VIDA y PENSIONES, que deseen reclamar por razón de un siniestro o por cualquier otra circunstancia derivada del contrato de seguro o plan de pensiones por un importe que exceda de 60.101 Euros.

¿Cómo pueden dirigirse al Defensor del Cliente?

¿Qué datos debe aportar a la reclamación?

El nombre y apellidos del reclamante, su DNI y domicilio, la calidad en la que actúa (Tomador, Asegurado, Beneficiario o herederos de uno de ellos), así como la causa de la reclamación, concretándose con la debida claridad y precisión su pretensión. Es recomendable que indique la referencia del siniestro (si la conoce y es la causa de la reclamación) y la fecha de ocurrencia del mismo. Debe presentarse debidamente firmada.

Tanto si se reclama por INTERNET, fax o correo ordinario, debe enviar una fotocopia de la póliza (Condiciones Generales, Particulares y Suplementos) sobre la que reclama y la acreditación de haber agotado la vía ordinaria de la reclamación.

¿Cómo actúa el Defensor del Cliente?

Analiza la reclamación y le envía un comunicado indicando si se ha admitido a trámite o no. En caso de que se admita, solicita a la compañía información sobre el tema, lo estudia y toma una decisión que comunica tanto al Cliente como a santalucía VIDA y PENSIONES.

santalucía VIDA y PENSIONES está obligada a cumplir todas las resoluciones que dicte el Defensor del Cliente en el menor plazo posible.

El reclamante, en cambio, no tiene esta obligación y puede, si lo desea, acudir a la vía judicial o administrativa, si no está conforme con la resolución del Defensor.

Reglamento Defensor del Cliente

NO PAGAR LA PRIMA DEL SEGURO TIENE CONSECUENCIAS

13, mayo | ARTICULOS |

El pago de la prima de seguro es un acto esencial para que la póliza se considere formalizada y en pleno vigor, en los términos pactados entre la compañía Aseguradora y el Tomador; su impago tiene consecuencias, según sea la primera ocasión o en las sucesivas. Recientemente la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 2 de julio de 2019 manifestó que los pactos entre Tomador y Asegurador no son oponibles al Consorcio de Compensación de Seguros(CCS) cuya relación jurídica con el tomador y los asegurados es distinta a la de la aseguradora. A partir del mes siguiente al impago de la prima y durante los cinco siguientes, mientras el Tomador siga sin pagar la prima y el Asegurador no haya resuelto el contrato, la cobertura del seguro queda suspendida y en consecuencia el Consorcio no atenderá los daños.

En un período de tiempo muy corto dos hechos relevantes han cambiado los criterios que se venían aplicando en el sector asegurador.

Por un lado el poder legislativo con la publicación de la Ley 20/2015 de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras ( LOSSEAR) que entró en vigor el 1 de enero de 2016, cuya finalidad principal es la de proteger los derechos de los tomadores, asegurados y beneficiarios, así como de promover la transparencia y el desarrollo adecuado de la actividad aseguradora, introduce, en su Disposición final primera, numerosas modificaciones en la Ley de Contrato de Seguro, entre las que destaca la reducción a un mes del plazo de preaviso que tiene el Tomador, para comunicar la oposición a la prórroga automática de numerosos contratos de seguro. Para la Compañía de Seguros, sin embargo, se mantienen los dos meses que ya establecía el artículo 22 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, tanto para la cancelación del contrato, como para cualquier modificación en el mismo.

Por otro lado el poder judicial con el pronunciamiento del Tribunal Supremo, que el 9 de diciembre dictó la sentencia 5441/2015 con un efecto disruptivo en la interpretación de la ley cuando se produce el impago de la prima de seguro por parte del Tomador (el obligado al pago de la prima) o el Asegurado (sobre quien se realiza el contrato y que puede asumir las obligaciones del Tomador, si así se pacta).

Si es la primera prima la impagada (mediando culpa del tomador), la compañía de seguros tiene derecho a decidir si renuncia a continuar con la relación contractual ( en éste caso tiene que notificarlo fehacientemente al tomador) o por el contrario sigue adelante con lo pactado y firmado y reclama, en ésta situación no está obligada al pago de los siniestros que pueda reclamarle el firmante de la póliza, mientras no la cobre, sin embargo sí tiene que asumir la reclamación de otra persona ajena al contrato que pueda verse afectada por el mismo, por ejemplo una víctima de un seguro de responsabilidad civil.

Cuando se produce el impago de la segunda o sucesivas primas o algún plazo, en el supuesto de que se haya concedido el fraccionamiento de la misma (salvo excepciones los seguros se contratan anualmente), hay diversas situaciones y consecuencias a saber:

– Dentro del mes siguiente a la fecha de vencimiento-renovación, la ley concede un plazo de gracia y el contrato de seguro está en vigor.

– Pasado el mes de gracia sin pagar el seguro, se suspenden las garantías de forma automática (no es necesario que el Asegurador lo comunique al Tomador) y este período puede durar cinco meses, durante los cuales no existe cobertura para el tomador- asegurado por ninguno de los riesgos pactados, sin embargo sí la tendrán otros terceros ajenos al contrato y afectados por el mismo.

– Si el Tomador paga la prima, estando suspendido el contrato, la cobertura del seguro vuelve a tener efecto a las 24 horas de la recepción de la misma por parte de la compañía de seguros.

– Si la Aseguradora no reclama la prima sucesiva impagada, durante los seis meses siguientes al vencimiento, el contrato no se renueva tácitamente, según el criterio del Alto Tribunal, por tanto finaliza la relación contractual.

– Aunque la relación contractual haya finalizado, la Compañía de Seguros tiene derecho a reclamar el importe de la prima no abonada porque el plazo de prescripción (se empieza a contar de nuevo cada vez que se realiza una notificación fehaciente) para los seguros que afectan a las personas del ramo de vida, accidentes o enfermedad es a los cinco años y aquellos del ramo diversos como el hogar, comunidades, comercios o automóviles el plazo finaliza a los dos años,

No pagar el seguro no es una buena decisión ni un acertado consejo, como desgraciadamente observamos a diario, ahora bien ante otras situaciones, acudir a los tribunales para obtener reparación de un daño, salvo aquellos supuestos de justicia gratuita, es oneroso y lento, por lo que resulta de gran utilidad contratar un seguro de Protección Jurídica que permita, por un precio reducido de 95 euros anuales, ejercer los derechos que la ley nos otorga.

José Silva, director técnico de JOSE SILVA CORREDURÍA DE SEGUROS.

Qué hacer si su plan médico deniega su reclamación

Es posible que su seguro de salud rechace algunas reclamaciones o declare que no cubrirá el costo de una prueba, procedimiento, o servicio que el médico solicite. Usted puede apelar muchas de las decisiones de su seguro médico, a veces incluso decisiones que se han tomado basándose en el contrato con su plan de salud. Además, usted puede apelar las denegaciones del Medicare.

Averigüe cuánto tiempo tiene para presentar una apelación interna. Si la aseguradora deniega una reclamación, tiene que explicarle a usted los derechos que tiene de apelar la decisión. Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la información sobre la decisión de denegar la reclamación.

Pasos a seguir antes de hacer una apelación formal

Si su reclamación es denegada, usted puede solicitar más información de un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compañía de seguros antes de hacer una apelación formal. Es buena idea:

  • Contactar el administrador de su plan de salud para obtener más información sobre la denegación
  • Solicitar una explicación completa del motivo por el cual se denegó la reclamación
  • Revisar los beneficios de su plan de seguro médico
  • Solicitar al doctor que escriba una carta en la que se explique o justifique lo que se ha hecho o lo que se ha solicitado hacer

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. A veces, la prueba o servicio sólo requiere ser “codificado” (expresado) de forma distinta.

Si cuestionar y desafiar una denegación de esta manera no da buenos resultados, entonces puede que se requiera:

  • Posponer el pago hasta que se resuelva dicho asunto
  • Volver a procesar la reclamación una tercera vez solicitando su revisión.
  • Solicitar que le atienda un supervisor o alguien con autoridad para revertir la decisión de rechazar el pago
  • Solicitar una respuesta por escrito (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita)
  • Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación
  • Apelar formalmente la denegación por escrito, explicando por qué considera que se debe pagar la factura. Puede que los integrantes de su equipo de atención contra el cáncer (médico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esta gestión
  • Obtener la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. Consulte las páginas azules de la guía telefónica o póngase en contacto con la National Association of Insurance Commissioners (la información de contacto se encuentra al final de este artículo)
  • No darse por vencido(a) ni desanimarse por los obstáculos que surjan para resolver el asunto
  • Considerar acción legal

Cómo presentar una apelación formal

  • Solicite formalmente una apelación interna (o revisión interna) a la aseguradora.
  • Complete cualquier formulario que la aseguradora requiera, o escribirles una carta explicándoles que usted está apelando la denegación. Incluya su nombre, número de reclamación, número de identificación de su seguro médico, junto con cualquier información adicional, tal como una carta de su médico. Es posible que los integrantes de su equipo de atención del cáncer puedan ayudarle con esta gestión.
  • Averigüe si usted vive en uno de los estados que también tiene un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program ) que pueda ayudarle a radicar una apelación. (Puede averiguar en línea visitando www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/.) Si usted no vive en un estado que tenga ese programa, obtenga la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. Revise las páginas azules de su guía telefónica o póngase en contacto con la National Association of Insurance Commissioners por Internet en http://naic.org/state_web_map.htm, o puede llamar al 1-866-470-6242.
  • Sea persistente. No se rinda.
  • Averigüe sobre cómo obtener una revisión externa. Si la apelación interna no dio resultados, ese será el siguiente paso.

El proceso externo de apelaciones

Si su apelación interna es denegada, podría tener derecho a una revisión externa independiente, la cual se lleva a cabo por personas ajenas a su plan de salud. Si usted o un hijo tiene cobertura otorgada por el empleador, puede que tenga que someter una segunda revisión interna antes de que pueda someter una revisión externa.

Verifique con su compañía de seguro sobre el proceso. En caso de una situación de salud urgente, es posible que usted pueda solicitar una revisión externa al mismo tiempo que pide una revisión interna.

Planes de salud comerciales o externos: la mayoría de los planes de salud comerciales (ofrecidos por las compañías de seguro) participan del proceso de revisión externo federal. Averigüe si su plan es parte de esa mayoría, y si es así puede llamar a MAXIMUS, el contratista del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al 1-877-549-8152 para obtener información o un formato de solicitud de revisión externa. También puede visitar http://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html para más información sobre las apelaciones externas.

Si su compañía de seguros de salud está utilizando el proceso de revisión externa administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, no le cobrarán por la apelación. En caso de que la aseguradora haya contratado a un revisor independiente o está utilizando un proceso de revisión externa del estado, le cobrarán por la apelación. De ser así, el cargo no puede ser más de $25 por revisión externa.

Cómo obtener ayuda con el proceso de apelación

Si necesita ayuda para presentar una apelación interna o una revisión externa, el programa de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program ) o el Departamento de Seguros de su estado pueden asistirle. La sección “Más información de la Sociedad Americana Contra El Cáncer” provee información de contacto.

Si se completa todo el proceso de apelaciones internas y externas, y la reclamación sigue siendo denegada, pregunte a su proveedor de servicios si es posible reducir la cantidad de la factura. Muchos proveedores están dispuestos a reducir la cantidad de las facturas para obtener un pago más rápido.

Si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud

Es útil saber quién regula un plan de salud en caso de que surja algún problema que no pueda resolver directamente con el plan. Usted puede comunicarse con el grupo gubernamental que regula el plan de salud para saber si le pueden ofrecer más información o ayuda adicional. La información de contacto de la mayoría de ellos aparece en “¿Cómo puedo obtener más información?”.

Los planes grupales privados (o planes de seguro completo) que los compradores adquieren de las aseguradoras como un beneficio para los empleados son usualmente supervisados por el comisionado o departamento de seguros médicos en cada estado. En la sección de páginas azules de su guía telefónica puede encontrar la información sobre el departamento estatal de seguros, o puede contactar la National Association of Insurance Commissioners.

Los planes de seguro autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores y sindicatos crean solo para sus empleados y familiares. Son supervisados por la Administración para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos. Debido a que los empleadores a menudo contratan con las compañías de seguros para administrar estos planes, es difícil saber si un plan provisto por un empleador es autoasegurado. Usted tendrá que preguntar a su empleador si su plan de salud es autoasegurado.

Los planes individuales adquiridos a través de los mercados de seguros médicos son regulados por una junta directiva en cada estado. Esta junta directiva estatal supervisa la función del mercado y los planes que el mismo vende.

Los planes de atención médica administrada son regulados por varias agencias estatales y federales. El comisionado o el departamento de seguros de su estado pueden ofrecerle información específica para un plan individual.

Las pólizas de Medigap (pólizas de seguro complementario de Medicare) son reguladas por agencias federales, al igual que por algunas leyes estatales. Póngase en contacto con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y/o con el departamento de seguros de su estado para más información.

Medicaid y CHIP son programas conjuntos administrados por el departamento de salud de su estado y los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.

Medicare es administrado por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.

TRICARE es supervisado por el Departamento de Defensa de EE.UU.

El sistema de atención médica para veteranos es regulado por el Departamento de la Administración de Veteranos de EE.UU.

El Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos (CAMPVA) está dirigido por VA Chief Business Office Purchased Care.

¿Para qué sirve el defensor del asegurado?

Cualquier consumidor de bienes y servicios tiene derecho a reclamar si no está satisfecho con el producto o servicio consumido. Este derecho existe para todo tipo de situaciones, el consumidor tiene derecho a recibir un producto acorde a lo que contrató, independientemente del bien contratado.

Los seguros no son una excepción y el consumidor de seguros también tiene derecho a reclamar en caso de no estar satisfecho con el servicio prestado.

Para recibir las reclamaciones de los clientes de seguros se ha creado la figura del defensor del asegurado, aunque antes de llegar hasta él se recomienda utilizar otras vías.

Antes de acceder al defensor del asegurado

Cuando surgen problemas entre el asegurado y la aseguradora el cliente tiene una serie de vías para reclamar sus derechos. Puede acudir directamente a la vía judicial, pero lo más recomendable es realizar, por lo menos, estos pasos.

Hablar con el corredor o agente de seguros

En caso de que su seguro lo haya gestionado un corredor lo normal suele ser hablar primero con él. Su agente conoce su situación y puede hacer la reclamación de manera más eficiente, además, es parte de su trabajo.

Atención al cliente o reclamaciones

En caso de no contar con corredor de seguros, el primer paso debería ser hablar con el departamento de atención al cliente de la propia aseguradora. Si no se está satisfecho con el servicio recibido lo más normal es hablar con la compañía de seguros.

El defensor del asegurado

Una vez que se han agotado esas dos vías se puede hablar directamente con el defensor del asegurado.

Algunas compañías de seguros cuentan con la figura del defensor del asegurado. Esta figura no es obligatoria, por lo que no todas las entidades aseguradoras cuentan con ella, aunque sí la tienen las más importantes. El defensor del asegurado es una entidad independiente de la aseguradora, de esta manera se garantiza una mayor imparcialidad en sus decisiones y una mejor defensa de los intereses del asegurado.

En caso de que el cliente no esté satisfecho con los servicios recibidos puede ponerse en contacto con la oficina del defensor del asegurado de su compañía de seguros.

El defensor del asegurado escucha a las partes y toma una decisión respecto a la indemnización correspondiente. Las aseguradoras suelen tener unos límites máximos de indemnizaciones. Si la decisión del defensor del asegurado está por debajo de ese límite máximo y el cliente acepta la decisión la compañía de seguros realiza el pago inmediatamente.

Es importante recalcar que la compañía de seguros sí está obligada a aceptar la decisión del defensor del asegurado, no así el cliente, que puede no aceptar esta decisión. En caso de que esto sea así el cliente puede continuar con su proceso de reclamación.

Si el cliente acepta la resolución del defensor se da por finalizada la reclamación.

Quiénes forman el defensor del asegurado

Para integrar esta oficina las compañías de seguros suelen elegir a expertos independientes que tengan un reconocido prestigio, así mismo también pueden elegir entidades.

Dado que la oficina del defensor del asegurado no es obligatoria las compañías que la crean tratan de dotarla de la mayor independencia posible para que su credibilidad sea alta.

Defensor del Consumidor Financiero

Paso 1: Presentar la Queja:

El Consumidor Financiero debe presentar su Queja o Reclamo ante el Defensor del Consumidor Financiero mediante documento que contenga:

  • Datos Personales.
  • Información de Contacto.
  • Descripción de los hechos.
  • Pretensiones concretas de su Queja o Reclamo.

La queja o reclamo puede presentarse:

  • Directamente ante el Defensor del Consumidor Financiero.
  • En las oficinas o en las sucursales de Seguros Mundial.
  • En la Superintendencia Financiera de Colombia.

Paso 2: Competencia: Admisión o Inadmisión de la Queja:

Una vez recibida la Queja o Reclamo, el Defensor del Consumidor Financiero decide si el asunto recibido es de su competencia o no. Dicha decisión será comunicada al Consumidor Financiero interesado y Seguros Mundial, dentro de los tres (3) días hábiles contados desde el día siguiente en que sea recibida la solicitud.

Paso 3: Traslado de la Queja o Reclamo y respuesta de Seguros Mundial:

Una vez se admite la Queja o Reclamo el Defensor del Consumidor debe trasladarla a Seguros Mundial, para que la Compañía le entregue la información y presente sus argumentos. La respuesta deberá ser entregada al Defensor del Consumidor Financiero dentro de un término de ocho (8) días hábiles, contados desde el día siguiente al que se haga el traslado, término que se ampliará a petición de la entidad y a juicio del Defensor del Consumidor Financiero.

Paso 4: Decisión del Defensor del Consumidor:

El Defensor del Consumidor Financiero deberá evaluar la información aportada y resolver la Queja o Reclamo en un término, que en ningún caso podrá ser superior a ocho (8) días hábiles, contados desde el día siguiente al que Seguros Mundial entregue su respuesta. La decisión que profiera el Defensor del Consumidor Financiero deberá ser motivada, clara y completa. Dicha decisión, deberá ser comunicada al Consumidor Financiero y Seguros Mundial, el día hábil siguiente después de proferida.

Las decisiones adoptadas por el Defensor del Consumidor Financiero serán obligatorias cuando, sin perjuicio del trámite conciliatorio que se pueda adelantar, el consumidor y Seguros Mundial, así lo acuerden de manera previa y expresa.

Ten en cuenta que:

Podrás formular tus quejas contra la COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. con destino al Defensor del Consumidor Financiero en cualquier agencia, sucursal, oficina de corresponsalía u oficina de atención al público de la Compañía.

  • Podrás dirigirte al Defensor con el ánimo de que éste formule recomendaciones y propuestas ante la COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. en aquellos aspectos que puedan favorecer las buenas relaciones entre ésta y sus clientes.
  • la presentación de quejas ante el Defensor del Consumidor Financiero no se exige ninguna formalidad, sino que basta con indicar el motivo de la misma, describiendo los hechos y los derechos que considere vulnerados, así como la identificación y demás datos que permitan contactar al Consumidor Financiero para hacerle llegar la correspondiente respuesta.
  • Consumidor Financiero podrás escoger entre acudir directamente a la COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A., al DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO o a la SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA para presentar tu queja de conformidad con lo establecido en el numeral 4.3. del artículo 98 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, advirtiendo que cada institución evaluará los trámites dentro del marco de competencia que le corresponda.
  • Cuando el Defensor del Consumidor Financiero estime que la Queja o Reclamo interpuesto corresponde a temas de interés general, deberá dar traslado de la misma a la Superintendencia Financiera de Colombia para su conocimiento, sin perjuicio de continuar el trámite individual dentro de la órbita de su competencia.
  • Si la Queja o Reclamo es inadmitida, el Defensor del Consumidor Financiero comunicará su decisión al Consumidor Financiero, indicando los motivos de la inadmisión e informando que esto no obsta para el ejercicio de las demás acciones legales existentes.
  • El Defensor del Consumidor Financiero puede pedir mayor información a la Compañía o al Consumidor. En este evento, se debe dar respuesta dentro del término que determine el Defensor del Consumidor Financiero contado desde el día siguiente al que se solicite la información.
  • Se entiende que la Queja o Reclamo ha sido desistida si el Consumidor Financiero no da respuesta a la solicitud dentro del término. No obstante el Consumidor Financiero pueda presentar posteriormente su Queja o Reclamo con la información completa.
  • El Consumidor Financiero puede desistir de su Queja o Reclamo en cualquier momento del trámite mediante documento dirigido al Defensor del Consumidor Financiero. En tales eventos, el Defensor del Consumidor Financiero dará por terminado el trámite y lo comunicará a las partes dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la recepción del desistimiento.
  • El trámite ante el Defensor del Consumidor Financiero no constituye requisito de procedibilidad para acudir a la Superintendencia Financiera de Colombia o ejercer en cualquier momento las acciones jurisdiccionales que los Consumidores Financieros estimen pertinentes.
  • La COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. puede rectificar su posición frente a una Queja o Reclamo en cualquier momento anterior a la decisión del Defensor del Consumidor, en estos casos el Defensor del Consumidor consultará al Consumidor para indagar sobre su satisfacción. Pasados ocho (8) días hábiles sin respuesta del Consumidor, se considerará que la rectificación fue a satisfacción y se dará por terminado el trámite. Si el Consumidor manifiesta dentro del término que no está satisfecho se continuará con el trámite.
  • El Defensor del Consumidor Financiero podrá ser sancionado, previa investigación administrativa, por el incumplimiento de las obligaciones a su cargo y a su turno, la COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. podrá ser objeto de investigación con fines sancionatorios, al no designar DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO, no efectuar las apropiaciones necesarias para el suministro de recursos humanos y técnicos que requiera el Defensor para su adecuado desempeño o por no proveer al Defensor la información que necesite, de conformidad con lo establecido en los artículos 13 y 5 de los Decretos 690 de 2003 y 4759 de 2005.

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